Biometri – normalfordeling

Når du bliver opereret for grå stær, så er det fordi, linsen i dit øje er blevet uklar. Ved operationen skiftes linsen i øjet ud med en ny kunstig linse. Der tages mål til den kunstige linse, og patienten er medbestemmende omkring, hvilken kunstig linse der sættes ind i øjet under operationen.

Biometri

Jeg anvender et måleapparat, der måler patientens øjne med ned til 1 hundrede-dels millimeters nøjagtighed. Dette måleapparat har en indbygget computer, som ud fra målene beregner, hvilken linsestyrke, der passer patientens øje. Apparatet forudsiger, hvilken brillestyrke patienten behøver efter operationen. Det er dog aldrig en absolut værdi, men derimod en sandsynlighed.

Normalfordeling

Hvis man tager alle opererede patienter og ser på, hvor tæt på den forudsagte brillestyrke deres resultat blev efter operationen, så vil man få en såkaldt normalfordelingskurve. Sådan er det med alle målinger og biologiske resultater. Der kan også være apparatfejl eller fejl i beregningsformler, læs f.eks om patienterne der blev nærsynede.

Mindre spredning nu end tidligere

Da jeg startede med at operere grå stær i slutningen af 80’erne, var resultaterne også normalfordelte, men med en spredning på ca. 5 dioptrier, fordi vi ikke havde så gode måleapparater og computere, som vi har i dag. I dag er spredningen ca 0,5 dioptrier.  Det betyder, at 2,1% af de opererede patienter vil få et resultat, der ligger mere end 0,5 dioptrier fra det tilsigtede.

Kunstige linsers styrke

De kunstige linser man sætter ind i øjet fås i forskellige styrker med trappetrin på ½ dioptri imellem. Bortset fra, når det gælder meget usædvanlige styrker, hvor der er 1 dioptri imellem de linsestyrker, man kan få. Den styrke der er i den kunstige linse kan variere mellem -10 dioptrier og helt op til +40 dioptrier. Mellem +10 og +30 fås de med spring på ½ dioptri. Mere end 95% af de patienter jeg har opereret ligger indenfor en linsestyrke på +10 og +30. Jeg har en enkelt gang haft en patient, der skulle have mere end +40D. Det blev klaret ved at lægge 2 kunstige linser ind, så det blev en sammensat optik på +45 dioptrier.

Kan man korrigere efter operationen?

Hvis man er en af de 2,1% hvor resultatet i brillestyrke ligger mere end 0,5 dioptri fra det ønskede, så kan man korrigere dette resultat med brille, kontaktlinse eller en lille ekstraoperation. Hvis man er blevet lidt mere nærsynet vil de fleste ikke opleve dette som en ulempe, da læsning uden briller dermed ofte er lettere. Hvis man derimod er blevet mere langsynet end det var tilsigtet, skal man anvende briller både til afstand og læsning.

Normalfordelingskurver

Copyright Richardt Hansen

Monovision

Monovision er betegnelsen for, at det ene øje kan læse avis/bøger uden brille, mens det andet øje kan se langt (TV/biograf m.m.) uden brille. Når man er oppe i årene og er blevet presbyop (man skal anvende læsebriller for at kunne læse), så er monovision en mulighed for at slippe for briller. Det kræves bare at det ene øje er nærsynet mens det andet er emmetropt (normalsynet) . Dette kan gøres med kontaktlinser.

Dominant øje

Begge øjne anvendes normalt til både afstandssyn og til at læse med. Men hjernen anvender altid det ene øje mere end det andet til hver af disse funktioner. Det ene øje er dominant – det er det øje man sigter med. Man kan finde ud af, hvilket øje det drejer sig om på denne måde:  Stræk den ene arm ud og peg med din pegefinger på f.eks. på stikkontakten i den anden ende af værelset. Hold arm og finger stille, mens du lukker for først det ene og derefter det andet øje. Du ser nu, at det egentlig bare var det ene øje, du pegede med. Når du lukker dette dominante øje, så vil pegefingeren pege ved siden af kontakten i stedet for på kontakten.

Ikke dominant øje

Det andet øje, som ikke pegede på stikkontakten, er det ikke-dominante øje. Det anvendes mest ved nærarbejde. Hvert øje for sig kan naturligvis begge dele, men hjernen og vanen gør, at de har hver deres hovedfunktion. Det er ligesom hænder (og fødder): Nogle anvender højre hånd til at skrive med, andre venstre. Nogle spiller fodbold med højre ben, mens andre anvender venstre. Man kan træne det modsatte. Hvis man f.eks. skader højre hånd, så man ikke kan skrive med den, så kan man træne venstre hånd op til at kunne skrive – også så det kan læses.

Monovision kan trænes

I stedet for at begynde med læsebriller, kan man få tilpasset kontaktlinser, så det ikke-dominante øje kan læse uden briller. Det dominante øje kan så se langt uden briller. Ca 60% af alle mennesker vil ret hurtigt kunne vænne sig til dette monovision. Resten kan ikke vænne sig til at se sløret med det ene øje, – for det er jo egentlig det, man gør. Disse sidste er derfor nødt til at anvende læsebriller, når de bliver presbyope.

Begrænsninger ved monovision

Nogle erhverv kræver, at der er lige godt syn på begge øjne: Man må således ikke anvende monovision, hvis man f.eks er erhvervs-chauffør. Så må man kun anvende monovision i sin fritid.

Grå stær operation og monovision

Patienter, som allerede før operationen for grå stær havde monovision, kan få opereret deres grå stær med sigte på bagefter at have monovision uden kontaktlinser. Dette kan man tale med øjenkirurgen om inden operationen og således finde ud af, hvad der er mest bekvemt / muligt.

Copyright Richardt Hansen

Juleglimmer i øjet

Når linsen i øjet bliver uklar, hedder det grå stær. Uklarhederne i linsen kan se ud på forskellig vis. Tidligere hvor operation af den grå stær var noget, man afstod fra indtil patienten næsten var blind, havde man en nomenklatur på de forskellige udseender linsen kunne antage.

Beskrev udseendet

Nomenklaturen var egentlig en beskrivelse af udseendet. Groft set var der 3 hovedtyper af grå stær: Nukleær, kortikal og subkapsulær. Førstnævnte er en diffus uklarhed af større eller mindre grad i hele linsen. Den anden er radiære bjælker af uklarheder i linsen – som eger i et hjul. Den sidste er et uklart lag i linsen, som ofte er på linsens bagside.

Medfødt polær grå stær

Men udover disse 3 hovedtyper, så findes der også de lidt mere usædvanlige: Den polære katarakt er uklarheden i linsens centrum og er ofte medfødt. Denne type behøver ikke at nedsætte synet særlig meget, hvis det kun er en lille uklarhed. Er det derimod en større central uklarhed, vil den ofte medføre grå stær operation hurtigt efter fødslen, for at øjet ikke skal blive amblyopt.

Juleglimmer i øjet

Og så findes der en variant af grå stær hvor uklarhederne i linsen skyldes ophobning af kolesterol. Det er en lokal stofskiftefejl  i linsen. Der ikke nogen sammenhæng med kolesterol i blodet eller hvor mange æg man spiser dagligt. Denne type af grå stær er let genkendelig, da uklarhederne ligner glitrende guirlander – altså juleglimmer. I det mindste når øjenlægen lyser på det i undersøgelsesapparaterne. For patienten er det bare irriterende uklart.

Kunstig linse blinker

Når man er blevet opereret for grå stær og har fået en kunstig linse i øjet, så vil den kunstige linse somme tider reflektere lyset. Det er nok et fænomen, man som øjenlæge er mest opmærksom på. Men det sker, at der kommer en patient og siger, at en bekendt har bemærket, at det somme tider glitrer i pupillen.

Glimmer i linsen

Juleglimmer i linsen

Copyright Richardt Hansen

Slag mod øjet

Øjet ligger nogenlunde godt beskyttet i øjenhulen i ansigts-skelettet. Øjet ligger indlejret i en “fedt-pude” inde i øjenhulen. Så oftest vil et slag mod øjet højst kunne medføre et såkaldt blåt øje. Dette fremkommer ved, at slaget får et eller flere små blodkar i øjenomgivelserne til at briste. Blodet løber ud i øjenlågshuden eller i “fedtpuden” omkring øjet. Disse blød-dele hæver somme tider så meget, at man ikke formår at åbne øjet. Blodet misfarver huden, som kan blive helt rød, gul og blå. Jeg ser her for mit indre blik bokseren, der bliver interviewet efter boksekampen.

Blødning i øjet

I enkelte uheldige tilfælde kan slag mod øjet også medføre, at et blodkar i regnbuehinden brister. Dette kan medføre en større eller mindre blødning i den forreste del af øjet. Hvis det er en mindre blødning, kan patienten opleve et forbigående tågesyn, og hvis man kigger nøje på øjet, kan der ses en smal mørk streg nederst ved overgangen til det hvide i øjet. Det er blodet der lægger sig længst nede. Dette blod vil så langsomt opsuges og kan en kort tid medføre øget tryk i øjet.

Større blødning i øjet

Hvis det er en større blødning i regnbuehinden, kan hele forreste del af øjet i princippet blive udfyldt af blødningen. I så fald forsvinder synet for dette øje, og patienten vil helt automatisk altid søge lægehjælp. Ved undersøgelse vil øjenlægen ikke kunne se pupillen pga blod. Trykket i øjet stiger i dette tilfælde meget, og det er nødvendigt med hospitalsindlæggelse og intensiv tryksænkende behandling. Man kan dagen efter blødningen indsprøjte et enzym, der opløser blodet, så det kan suges/skylles ud. Der er dog altid en lille risiko for, at en sådan behandling kan få såret til at springe op og dermed bløde påny.

Farlig trykstigning?

Jeg havde engang en yngre mand, der havde fået en voldsom blødning i øjet, hvor øjentrykket lå omkring 45-50 igennem flere uger. Vi forsøgte at få opløst blodet og skyllet det ud. Men desværre blødte det igen. Da blodet til sidst var opsuget – og det allersidste kunne skylles ud, kunne man tydeligt se, at synsnerven var blevet ”udhulet” af dette tryk. Synsfeltet var ligeledes påvirket. Men efter 3 måneder blev synsfeltet normalt og synsnerven så igen normal ud. Dette er også beskrevet af andre og adskiller sig derved fra nerveskaden ved grøn stær. Ved grøn stær ser man aldrig en regenerering af synsnerven. Skaden er dér uoprettelig.

Hævet nethinde

Slag mod øjet kan et splitsekund komprimere øjeæblet, så der bliver pres mod nethinden. Når “øjet retter sig ud igen”, vil fjedringen i øjet kunne bevirke, at glaslegemet ligesom trækker i nethinden, når øjet går fra at være komprimeret. Det er lidt af det samme fænomen, man ser ved stød mod hovedet, hvor man får hjernerystelsen både af stødet og af modbevægelsen (contrecoup). Dette stød og træk i nethinden kan give en forbigående hævelse af nethindens centrum. Synet bliver derved meget sløret. Patienten vil derfor altid søge øjenlæge og blive undersøgt. Hævelsen vil kunne følges via OCT og bliver ofte normal igen i løbet af 7-14 dage.

 

Grå stær

Alle mennesker får mere eller mindre grå stær i livets løb. Et slag mod øjet vil ofte fremskynde denne udvikling. I enkelte tilfælde kan slaget medføre en skade på linsen, som gør, at den grå stær næsten kommer akut indenfor en uges tid efter slaget. Synet bliver i det tilfælde meget dårligt og patienten vil altid søge øjenlæge.

Nethindeløsning

I uheldige tilfælde kan et slag mod et øje, som har svagheder i nethinden, kunne udløse en nethindeløsning. Patienten vil ofte opleve en  voksende skygge i synsfeltet og der kan være myriader af såkaldte flydere.

Copyright Richardt Hansen

Forskning og tilfældet

Rigtig mange opdagelser og opfindelser sker tilfældigt. I medicinens historie er der f.eks opdagelsen af koppevaccine og opdagelsen af penicillin.  Når man har universiteter og forsknings-centre, så forsøger man at dyrke opdagelser. Der er ingen tvivl om, at det er lettere at opdage nye ting indenfor et emne, hvis man beskæftiger sig indgående med emnet. Derfor er det vigtigt med investering i forskning – for at støtte ”rugekasser”, hvor videnskabeligt funderede mennesker kan udveksle ideer og teorier. Der er brug for rigtig mange skæve ideer, der aldrig bliver til noget. Dem skal man ikke på forhånd skære væk. Forskning har også brug for fiasko. Det lærer man mindst lige så meget af, som de forskningsresultater, der er umiddelbar ligetil.

To tilfældige opdagelser indenfor grå stær kirurgi er den kunstige linse og ultralydsapparatet, som anvendes ved moderne grå stær kirurgi.

Charles Kelman

Charles Kelman var i 1960’erne ny-uddannet ung øjenlæge. Han havde fået forskningspenge til at finde ud af en måde at opløse linsen inden i øjet. Han indgik i et forskningsteam, der arbejde med en problemstilling. Man ønskede at kunne lave en meget mindre åbning i øjet, når der skulle opereres for grå stær. Han havde oprindelig undersøgt forskellige måder at opløse linsen kemisk eller biologisk på. Men uden held, da disse måder alle skadede resten af øjet også. En dag, da han var hos tandlægen, fik han lavet en tandrensning med et ultralydsapparat. Det gav ham ideen, at man måske kunne knuse linsen i øjet med ultralyd. Resten er historie og finjusteringer. I begyndelsen var der stor modstand blandt øjenlæger – faktisk var han meget tæt på at blive ekskluderet af den amerikanske øjenlægeforening, da man anså behandlingsmåden som værende farlig for patienten.  Fra starten af 1990’erne blev grå stær operation med ultralydsapparat den gyldne standard. Charles Kelman fortsatte med at udvikle og forny den teknik, man opererer grå stær med. Og han udviklede desuden et ultralydsapparat til at fjerne kræftknuder med.

Howard Ridley

Den tilfældige måde at opdage noget, kræver et nysgerrigt sind, der ser muligheder i usædvanlige hændelser. Ofte uden at vedkommende overhovedet har tænkt på eller overvejet, at der var et problem. Howard Ridleys opdagelse af den kunstige linse, der anvendes ved grå stær operationer, er et eksempel på dette. Som ung øjenlæge under anden verdenskrig fik han en patient, Royal Air Force piloten Gordon Cleaver, som havde fået splinter fra flyets cockpit i øjet. Ridley bemærkede, at disse akrylsplinter ikke medførte nogen inflammation og heller ikke nogen afstødningsreaktion.

Kunstig linse

Det fik ham til at foreslå, at man kunne lave en kunstig linse af dette materiale.  Han opererede den første kunstige linse ind i et menneske i 1949. Efter mange finjusteringer og ændringer blev den kunstige linse anvendt som standard ved grå stær operationer fra midt i 1980’erne. Gordon Cleaver, der var den oprindelige patient med splinter i øjet, blev opereret for grå stær med en kunstig linse i 1987. Howard Ridley blev selv opereret for grå stær med kunstige linser i 1990. Grå stær operation med kunstig linse er nu den mest almindelige operation i verden.

Niels Bohrs drøm

Niels Bohr fortalte, at han som ung studerende havde haft en drøm, hvor han så den atom-model, som han senere foreslog og som indbragte ham Nobel-prisen i fysik. Drømme er jo en anden måde for hjernen at bearbejde det, vi tænker på i hverdagen. Vi kender alle til udtrykket ” lige at sove på det”. Det fantastiske opstår, når mennesket er i stand til ved sine observationer og tanker/drømme at kunne se en ny løsning på et problem, vi måske ikke engang anede eksistensen af. Videnskabelig forskning går derefter ud på at afkræfte/bekræfte den foreslåede løsning. Man accepterer ikke bare postulater eller enkeltobservationer.

Copyright Richardt Hansen

Presbyopi  – behandlingsmuligheder

Når vi bliver ældre og linsen i øjet vokser, så bliver man dét, der i øjenfagsprog hedder presbyop. Der findes de, der kalder det gammelmandssyn. Folk, der tidligere ikke havde brug for briller, hverken til biografturen eller til at læsning, får brug for læsebriller ca fra 45-års alder. Der findes desværre ikke nogen behandling, der kan give patienten det syn tilbage, som man havde som ung. Der tilbydes flere forskellige behandlinger, som dog alle indebærer kompromiser. For mig som øjenlæge og øjenkirurg, gælder det om, sammen med patienten at vurdere hvilket kompromis, der er det rette for netop denne patient.

Presbyopi første mulighed

Det første kompromis er, at erkende alderen og de forandringer det medfører. Dvs man anskaffer læsebriller til læsningen og er glad for, at man kan se langt uden briller. Det er også den almindelige løsning ved grå stær operation: Man får kunstige linser i øjet, som sætter patienten i stand til at se langt uden briller og anvender læsebriller, når man skal læse.

Presbyopi anden mulighed

Man bliver opereret med indsættelse af multifokale/trifokale kunstige linser. Med disse linser er der mindre kontrast, idet de deler synet i forskellige fokuspunkter samtidigt (modsat den naturlige linse i ungdommen, som anvender 100% af synet i det, man fokuserer på). Altså skal der mere lys til, når man læser. Fokus ligger desuden i forudbestemte planer. Imellem disse eller nærmere end disse er synet uskarpt (bortset fra de såkaldt extended vision linser – som AMOs Symfony). Hvis det er meget lille skrift, kan man under alle omstændigheder være nødt til at anvende læsebriller. Disse linser er desuden kendt for at medføre en risiko for blænding og refleks-dannelse. Noget der heldigvis bliver mindre med tiden.

Presbyopi tredje mulighed

Man kan få indopereret kunstige linser, der korrigerer begge øjne til nærsynethed. Det betyder, at man kan læse uden briller. Her er det så i stedet nødvendigt med briller for at se godt på afstand. Denne tredje mulighed vælges ikke af mange, men der er enkelte, som er vant til at være nærsynede, som ønsker at fortsætte med denne løsning.

Presbyopi fjerde mulighed

Man kan anvende kontaktlinser, som er perfekt for afstands-synet på det ene øje og for læse-synet på det andet øje. Det er også en mulighed ved grå stær operation: Det ene øje får en kunstig linse, så afstands-syn bliver perfekt uden briller, mens det andet øje får en kunstig linse, så det kan læse uden briller. Dette hedder monovision. Ofte vil det dog ikke være læsesyn man tilstræber på det andet øje, men derimod mellemafstandssyn. Dermed bliver forskellen ikke helt så stor på de 2 øjne. Patienten vil således klare at se langt uden briller og at sidde ved computer/læse sin smartphone uden briller, samt at se de fleste varetekster i butikker uden briller og overskrifter i avisen også. Men til læsning af små tekster vil det ofte kræve læsebriller.

Copyrigt Richardt Hansen

Operation for grå stær igen?

Der er sommetider nogen, der spørger mig, om man kan blive opereret for grå stær igen.
Der er tre helt forskellige anledninger til dette spørgsmål:

  1. Den første er: Kan man få grå stær igen, når den en gang er opereret væk? Og svaret på det er nej. Man kan få efterstær, men det er noget andet.
  2. Den anden anledning er et spørgsmål, om den kunstige linse på et eller andet tidspunkt bliver uklar og om den  derfor skal skiftes ud.
  3. Tredje anledning er, at patienten ikke er helt tilfreds med operationens resultat og derfor gerne vil have skiftet den kunstige linse til en, der er bedre.

Uklare kunstige linser

Det er faktisk sket, at kunstige linser er blevet uklar og derfor måtte udskiftes. Det seneste eksempel var en serie af linser, der var såkaldt hydrofile i stedet for de gængse, som er hydrofobe. Det var en ændring i materialet, som gav et højere refraktivt indeks, således at den kunstige linse blev endnu tyndere. Den kunne dermed komme i en endnu mindre operationsåbning. Linsen nåede igennem alle test og var godkendt af FDA til anvendelse i USA. Det viste sig efter nogle år, at linsen langsomt blev hvid og uigennemsigtig. Det medførte udskiftning af en hel del af de hydrofile linser. Og denne linse blev senere taget af markedet.

Den akryl-linse, jeg anvender i min klinik, er lavet af et materiale, som nu har været anvendt i mere end 30 år og er opereret ind i adskillige millioner patienter, uden at der er set nogen misfarvning eller andre bivirkninger.

Utilfreds med refraktion

Hvis patienten er utilfreds med at være blevet nærsynet, langsynet eller fået større bygningsfejl, så kan man godt lave operationen om. Der er flere valgmuligheder. Man kan rette nærsynethed og bygningsfejl med laser-behandling af hornhinden. Man kan rette alle refraktionsfejl med en udskiftning af den kunstige linse. Eller man kan rette nærsynethed og langsynethed med en såkaldt piggyback linse. Det sidste betyder, at man sætter en ekstra kunstig linse ind i øjet, for at gøre refraktionen perfekt efter patientens ønske. Det er et hurtigt og relativt lille indgreb – hvor man ofte kan anvende de oprindelige operationsåbninger, så der ikke skal laves flere “huller” i øjet.

Udskiftning af den indsatte linse

Det er et lidt større indgreb at udskifte den indsatte kunstige linse. Først skal den løsnes inde i øjet. Det gør man med anvendelse af en speciel tyk gele-substans. Derefter skal den kunstige linse klippes i stykker inden i øjet, så man kan tage de enkelte dele ud med en fin pincet uden at udvide operationsåbningen. Og til slut sætter man så en ny kunstig linse ind. Det er altsammen et pillearbejde og tager ca. lige så lang tid som den oprindelige grå stær operation (10-15 minutter).

Piggyback linse

At sætte en ekstra kunstig linse ind i øjet startede med, at nogle patienter, der var meget langsynede egentlig skulle have en så stærk linse indsat efter grå stær operation, at det ikke kunne lade sig gøre med en enkelt linse. Der er helt enkelt en grænse for, hvor stærk en linse man kan slibe. Men det problem kunne man komme omkring ved at sætte 2 eller flere kunstige linser ind ved operationen. Der er rigelig plads til det. Den naturlige linse er ca 5 mm tyk og en kunstig linse er ca 0,5 mm tyk. Senere begyndte man så at sætte en ekstra kunstig linse ind foran den først indsatte linse, for at korrigere evt. rest nærsynethed eller rest langsynethed.

Risiko ved gentagne operationer

Man skal være varsom med, hvor mange gange man opererer et øje. Risikoen for nethinden stiger lidt for hver operation. Man bør opfatte en øjenoperation som et traume mod øjet. Og jo flere traumer, jo større risiko for, at der kan komme en nethindeløsning. Så man skal virkelig overveje, om man vil tage en ekstra risiko. Eller om man hellere vil undgå risikoen og i stedet anvende briller eller kontaktlinse for at korrigere en evt rest nærsynethed/langsynethed.

Udmåling til den kunstige linse

Ved grå stær operationer før 1999 foretog man udmåling til den kunstige linse med ultralyds-apparat. Der var en vis usikkerhed i resultatet, og derfor var det ikke helt ualmindeligt, at patienten blev en anelse mere nærsynet eller langsynet i forhold til, hvad man havde sigtet mod. De patienter kan med fordel få rettet dette idag med en piggyback linse.

Efter 1999 hvor Zeiss revolutionerede udmåling af den kunstige linse med deres IOL-Master, så er det nu noget mere sjældent med større nærsynethed / langsynethed efter en grå stær operation. Men der er da stadig patienter, som bliver lidt mere afhængige af briller, end det var tilsigtet. Også i de tilfælde er det enkelt at lave en piggyback operation.

Copyright Richardt Hansen

Allergi og grå stær operation

Jeg får somme tider spørgsmål om allergi og grå stær operation. Der er en stor del af befolkningen, som har allergi ikke bare mod pollen, men også mod forskellige materialer og mediciner.

Øjet er specielt

Kroppens immunsystem anvender blodet til at angribe fremmed materiale. Det giver sig udtryk i hævelse, varme, ømhed og rødme. Øjet er et ret specielt sanseorgan. Der er groft sagt en forreste del af øjet og en bageste del af øjet. Den bagerste del af øjet er rigt på blodkar og blodforsyning. Denne del er derfor  følsomt mod fremmed materiale. Den forreste del af øjet er derimod uden blodkar. Den forsynes med næringsvæske, der kommer fra blodbanen. Denne væske er filtreret i det såkaldte stråle-legeme, der er en ringstruktur inden i øjet. Denne struktur fortsætter ud i regnbuehinden. Blodkarrene i regnbuehinden er af en speciel beskaffenhed, som ikke ”slipper immunforsvarets æggehvidestoffer ” igennem. Dermed ligger linsen og hornhinden, som er den forreste del af øjet, praktisk taget udenfor kroppens normale immunforsvar. Kun hvis regnbuehinden bliver irriteret og inflammeret slipper der proteiner (immunforsvarsemner)  igennem til øjets forreste del.

Hornhindetransplantation og grå stær operation

Det har derfor altid været muligt at transplantere hornhinder mellem mennesker uden først at skulle vævstypebestemme hornhinden. Ved en hornhindetransplantation og ved en grå stær operation er kirurgen dog så tæt på regnbuehinden, at den ret let bliver inflammeret og irriteret. Derfor vil man næsten altid forebyggende anvende øjendråber mod regnbuehindeinflammation.

Øjendråber ved øjenoperation

Der er to typer af anti-inflammatoriske øjendråber: Kortisondråber og såkaldte non-steroide anti-inflammatoriske dråber. Begge typer af øjendråber fås både med og uden konserveringsmiddel. Øjendråber med konserveringsmiddel har altid været bedre til at trænge ind i øjet og derfor haft en lidt kraftigere virkning end dem uden konserveringsmiddel. – Jeg har dog i tidens løb haft nogle enkelte patienter som var multi-allergiske både mod konserveringsmidlet og mod selve øjendråberne. I de tilfælde har det jo alligevel været nødvendigt at operere, da patienten var på vej til at blive blind af sin grå stær. Man vil i de tilfælde altid vælge den mest rutinerede kirurg, så operationen laves hurtigst muligt og mest muligt skånsomt. Dette for netop at irritere regnbuehinden mindst muligt, så behovet for medicin er minimalt.

Den kunstige linse

Den kunstige linse er lavet af akryl, som er et plastik-materiale. Se om linsens historie. Der er ikke set nogen afstødning af dette linsemateriale. Og det må siges at være vel gennemprøvet. Det er mange millioner mennesker, der nu er opereret for grå stær med indsættelse af akryl-linser. En overgang i 90’erne var der nogle linsefabrikanter, der lavede kunstige linser af silikone. Disse var også meget sikre, og man så ingen afstødninger. Men i enkelte tilfælde så man, at der kunne komme en regnbuehinde-inflammation nogle måneder efter operationen. Det gik dog at få denne inflammation til at forsvinde med en kur med kortison-dråber.

Bedøvelse og grå stær operation

Se min webside om bedøvelse ved grå stær operation. Faktisk er det kun overfladen af øjet, der er smertefølsomt. Overfladen bedøves let med bedøvende øjendråber. Inden i øjet er der ikke egentlige smertereceptorer. Dog er der trykreceptorer, så når kirurgen skyller ind i øjet, mærkes der ofte en trykken, som nogle oplever meget ubehageligt. Og derfor anvendes bedøvelse, som skylles ind i øjet, inden der skylles med noget andet. Der er kirurger i Indien, der opererer helt uden bedøvelse. Og jeg har en tysk kollega, der ligeledes har opereret grå stær uden at anvende bedøvelse, når patienten har været multiallergisk inklusive allergi mod alle former for bedøvelse. Hvis bare patienten mentalt er indstillet på, at der lige mærkes et kort stik, når åbningen laves og i øvrigt er informeret om og forberedt på, at det trykker, så er en operation for grå stær mulig at lave helt uden anvendelse af bedøvelse.

Copyright Richardt Hansen

Bedøvelse ved grå stær operation

Bedøvelse ved kataraktoperation med ultralydsmetoden er ofte såkaldt dråbebedøvelse.

I 1994 var jeg på kongres i Boston og hørte fra mange amerikanske kolleger, at de kun anvendte bedøvende dråber i forbindelse med ultralydsoperationen i modsætning til Sverige, hvor vi anvendte bedøvelse med indsprøjtning. Da jeg kom hjem til Lund, fik jeg tilladelse fra min chef at bedøve med dråber – forudsat patienterne accepterede dette. Jeg var således den første øjenkirurg i Sverige, der anvendte dråbebedøvelse. Der var mange patienter, som var glade for at undgå indsprøjtning. Efter et års tid blev alle mine patienter bedøvet med øjendråber. Jeg begyndte desuden at anvende bedøvelses-gel på øjets overflade, som dels holder øjet fugtigt under hele operationen og dels forstærker overfladebedøvelsen.  (Denne bedøvelses-gel har desuden vist sig at mindske infektioner da den er bakteriostatisk).

Finjusteringer af min teknik

Da jeg i 1997 flyttede til Danmark og begyndte at operere katarakt patienter på Frederiksberg Hospitals øjenafdeling tog jeg denne teknik med til Danmark. Mine daværende kolleger på Frederiksberg anvendte alle sprøjtebedøvelse (se nedenfor). Samtidig hermed forsvandt også behovet for at have en klap på det nyligt opererede øje. Denne klap var nødvendigt efter den tidligere bedøvelse, hvor patienten ikke kunne blinke, før bedøvelsen var væk.

Nogle enkelte patienter oplevede det besværligt, når der blev skyllet med ultralydsapparatet. Jeg begyndte derfor at skylle med tynd opløsning af bedøvelse ind i øjet, inden skylningen med ultralydsapparatet. Det var oprindeligt foreslået af den amerikanske øjenkirurg Joel Sugar og viste sig meget effektivt i at fjerne i stort set alle smerter i forbindelse med operationen. Denne bedøvelsesmåde med dråber, gel og tynd opløsning til at skylle inden i øjet har jeg fortsat med lige siden.

Narkose

Man kan også anvende narkose ved grå stær operationer. Nemlig i de tilfælde hvor patienten ikke kan ligge stille under operationen trods evt beroligende tablet. Det gælder navnlig børn og unge mennesker.

Demente patienter bør derimod ikke opereres i narkose, da narkose kan forværrer demens-sygdommen. Demente bør i stedet opereres i såkaldt balanceret i.v. sedering. Der medvirker altid en narkoselæge ved operation med i.v.sedering (samt naturligvis  også ved operation i narkose). I min privatklinik har jeg ingen mulighed for at operere i narkose. Derimod kan der arrangeres operation med i.v.sedering efter nærmere aftale, da det kræver medvirken af en narkoselæge.

Bedøvelse ved kataraktoperationer før år 1900

Stærestikning. Illustration fra <em>Dictionnaire Universel de Médecine</em> (1746-1748)Ved de såkaldte stære-stikninger i middelalderen havde man ingen kendskab til lokalbedøvelse. Patienten drak alkohol og medhjælpere hjalp med at holde patienten under indgrebet, som var hurtigt overstået. I  1885 tilkom dråbeanæstesi med kokaindråber – meget lig den moderne bedøvelse bortset fra, at man ikke anvender kokain i dag.

Bedøvelse ved kataraktoperationer 1900 – ca 1995

Da jeg lærte at operere grå stær på øjenklinikken i Halmstad (og senere i Lund), var det almindeligt at bedøve patienten med sprøjte. Der blev dels sprøjtet såkaldt retrobulbær bedøvelse og dels en såkaldt ’van Lindt blokade’.

Van Lindt blokaden var kun anvendt af enkelte af kirurgerne. Den var ret smertefuld for patienten, men sørgede til gengæld for at øjelåg og de muskler, der lukker øjet, var bedøvede. Men da man under operationen anvendte en såkaldt øjenspærre til at holde øje åbent, var van Lindt blokaden egentlig unødvendig.

Den retrobulbære bedøvelse blev givet under øjet og med sigte på at lægge bedøvelsen ind bag øjeæblet, hvorved alle øjenmuskler minus en blev bedøvede og i ca halvdelen af operationerne var patientens syn også bedøvet af denne indsprøjtning.

Risici med retrobulbær bedøvelse

  1. Eftersom øjets nethinde og synsnerven egentlig er en del af centralnervesystemet, så går hjernens hinder med synsnerven helt ud til øjeæblet. Som manchetter omkring synsnerven. I uheldigste tilfælde kunne man komme til at sprøjte sin lokalbedøvelse ind i hjernehinden. Et sådant uheld medførte lokalbedøvelse af hjernen – hvorved patienten mistede, bevidstheden, fik krampeanfald og holdt op med at trække vejret. Det er ekstremt sjældent, men var årsagen til at en patient, der havde fået denne bedøvelse ikke måtte være alene de første 15 minutter efter bedøvelsen. Hvis det indtraf, var man nødt til at trække vejret for patienten med Rubens pose / ventilator samt behandle kramperne med stesolid. Og så ellers vente på at bedøvelsen holdt op med at virke. Hvis man ikke overvågede patienten og uheldet var ude, ville patienten dø. – Denne komplikation er aldrig indtruffet i Sverige. Der er et beskrevet tilfælde i Danmark og nogle tilfælde i USA.
  2. Sprøjten kunne perforere blodkar, som derved blødte ud i det løse væv omkring øjet. Hvis det var vener der blev perforeret, stoppede blødningen ret hurtigt af sig selv uden at det medførte andre komplikationer end at patienten havde et ordentligt blåt øje de første par uger efter operationen. Det skete faktisk for ca 50% af alle de patienter vi opererede på den måde. – Hvis det på den anden side var en arterie der blev perforeret, så kunne blødningen blive så voldsom, at trykket fra blødningen kunne afklemme synsnerven og dermed ødelægge patientens syn. Jeg har i mine 27 år set dette ske én gang på en patient i Lund. Man så med det samme at perforationen skete, idet øjet med det samme blev mere fremstående pga blodtrykket bagfra. Med en såkaldt kantotomi blev der åbnet ind til blødningen, så trykket på synsnerven blev lettet. Trods dette endte patienten med at have nedsat syn på det øje.
  3. Sprøjten kunne perforere øjeæblet. Specielt hvis øjeæblet hos patienten er stort (meget nærsynede patienter) var dette en reel risiko. Hvis dette skete medførte det en nethindeløsning, som så måtte opereres. Jeg har aldrig set denne komplikation, men har hørt den omtalt fra andre klinikker.
  4. Sprøjtespidsen kan i ekstremt sjældent tilfælde medføre en livstruende infektion (såkaldt orbital flegmone).
Copyright Richardt Hansen