Makulahul

Makulahul

Makulahul

Gennemgribende makulahul

Makulahul er en relativ hyppig årsag til ensidig synsnedsættelse. Et makulahul går igennem hele retina ned til pigmentepitelet. Der findes også lamellære huller som ikke går igennem alle nethindens lag. Disse lamellære huller kan evt. udvikle sig til et makulahul. Resten af dette indlæg handler om gennmgribende makulahuller. Disse inddeles efter deres størrelse: Et lille makulahul har en diameter mindre end 250 mikrometer, medium er 250-400 mikrometer mens store huller er over 400 mikrometer.

Hvem får makulahul?

Typisk er patienten en kvinde i 60-70 års alder. Risikoen for at det andet øje også udvikler et makulahul er ca 10% indenfor de nærmeste 5 år.

Hvordan opstår makulahuller?

Glaslegemt inde i øjet er en “gelemasse” med membraner. Det yderste membran på glaslegemet løsner hos de fleste mennesker i løbet af livet. Det kan give gener i form af slør og sorte pletter i synsfeltet. Nogle gange er der “sammenvoksninger” af glaslegememembranet og makula, således at glaslegemet, når det løsner fra nethinden, kan  trække hul i den centrale makula. Slag mod øjet kan også medføre dannelse af makulahul.

Symptomer

Glaslegememembran

Bagerste membran af glaslegemet

Da hullet i nethinden sidder midt i synscentrum, så er patientens syn ofte stærkt nedsat. Makulahullet udvikles dog ofte gradvist over tid, og da det andet øje ofte ser godt, kan tilvænning til det dårligere syn gøre, at det opdages tilfældigt, når man kommer til at holde for det gode øje. Der kan være såkaldte metamorfopsier (lige linjer krummer eller krøller).

Diagnosen stilles

Øjenlægen kan ved indsyn i øjet direkte se macula-hullet. Nu hvor alle øjenlæger har et kamera, der tager OCT billeder, så kan makulahullet fotograferes og dermed også vises for patienten på computerbilledet.

Forløb og behandling

Ca 10% af makulahullerne heler spontant. Det er specielt de små maculahuller (<250mikrometer) der heler. Kirurgisk behandling med vitrektomi og peeling af ILM (det tynde membran, der ligger ind mod glaslegemet på nethinden), vil få op mod 100% af maculahullerne til at hele indenfor måneder. Synsresultatet vil hos de fleste være bedre end 0,5.

Se også indlæg om epiretinal fibrose.

Copyright Richardt Hansen

CSCR – Central serøs chorioretinopati

CSCR – Central serøs chorioretinopati

Alle patienter, der kommer i min klinik, får lavet en OCT scanning. Sådan en scanning påviser somme tider øjensygdomme og øjenforandringer, der ellers let kan overses. Dette gælder f.eks. central serøs chorioretinopati (CSCR). Ved denne nethindesygdom kan forandringen, hvis den er lille, overses ved en undersøgelse uden OCT scanning.

Fjerde mest almindelige nethindesygdom

Jeg har det seneste år set 4 unge mænd i min klinik, som havde CSCR. Det er den fjerde mest almindelige nethindesygdom (den mest almindelige er AMD – aldersrelateret maculopati, efterfulgt af diabetesretinopati – nethindesygdom som følge af sukkersyge. Og den 3. mest almindelige nethindesygdom er blodprop i et af blodkarrene i nethinden)

Symptomer ved CSCR

Alle 4 unge mænd kom med 1-2 ugers let sløret syn på det ene øje. Den ene af dem havde dog fået dette korrigeret med nye briller, så synet var blevet bedre. Han ville dog lige have en ekstra undersøgelse, da det alligevel var lidt kunstigt med synet. Alle havde oplevet nedsættelse af synet til ca. 60-70% af det normale på det ene øje. Alle 4 kunne dog korrigeres med et brilleglas, så synet blev normalt. Yngste af dem var 25 år og den ældste var 41 år. Udover sløring af synet kan der også opleves metamorfopsier, hvor lige linjer krummer let, ligesom der kan være forandret farveopfattelse.

OCT scanning

CSCR er kendetegnet ved en hævelse i nethinden lige under den såkaldt gule plet. Hævelsen, der ses tydeligt på OCT billedet, fremkommer pga lækage fra blodkar i årehinden (choriodea) lige under makula lutetia (den gule plet). Det er en slags vabel i nethinden. På OCT-billedet ses ofte et mindre lækagested nede fra den underliggende årehinde.

CSCR

Central serøs chorioretinopati

Hvem får CSCR?

Der er betydelig overvægt af mænd: Hyppigheden er ca 10 per 100.000 og aldersgruppen er typisk 20-50 år. Sygdommen rammer ofte et øje. Risikofaktorer er kortisonbehandling, men også højt cortisol-niveau i blodet, som det ses ved stress. Sygdommen kaldes derfor somme tider også for ”stress øje”. Det kan være relevant med blodprøver for at udelukke forhøjet cortisol niveau i blodet, hvis der er andre sygdomstegn  (f.eks. måneansigt, svind af muskulatur, øget tilbøjelighed til blå mærker i huden, forhøjet blodtryk). Endelig er infektion med Helicobacter Pylori bakterier også en risikofaktor for udvikling af CSCR. Denne bakterie kan findes i mavesækken og er normal harmløs og symptomfri.

Sygdomsforløb

Hævelsen i nethinden forsvinder spontant i løbet af 2-6 måneder hos de allerfleste (mere end 80%). Tilbagefald og ny hævelse ses ret ofte (op mod halvdelen). En lille del af patienterne kan få permanent nedsat syn på grund af atrofier i nethindens synsreceptor-celler.

Behandling

Hvis patienten er i behandling med kortisonpræparater, bør denne behandling stoppes, hvis det er muligt. Da de fleste patienter bliver raske uden behandling, har man hidtil mest holdt øje med dem. Man har også set gode resultater ved antibiotikabehandling rettet mod helicobacter pylori.

Hyppigere i min klinik?

Når jeg har set 4 patienter inden for det sidste år i min privatklinik, så er det procentuelt flere end mange af mine offentlige kolleger ser i deres klinikker. Det skyldes, at jeg som privat øjenlæge har færre patienter, som går til rutinekontrol af deres øjne. Til gengæld har jeg flere akutte patienter. Nogle fordi de bevidst foretrækker mig som øjenlæge, andre fordi det kan være svært at få en akut tid hos en offentlig øjenlæge. I min klinik er det altid muligt at få en akut tid.

Copyright Richardt Hansen

Den blinde plet

Den blinde plet

Den blinde plet i øjet er et område i synsfeltet, hvor øjet ikke ser noget. Dette område opstår, fordi der ikke er nogen synsreceptorer i det område af øjet, hvor synsnerven kommer ind. Nerven i sig selv ser intet. Det er synsreceptorerne, der ser. Disse receptorer, der er fordelt i hele nethinden, sender information om det, man ser, igennem de nervtråde, som samles i synsnerven. Synsnerven løber fra bagenden af øjet ind i hjernen. Nervetrådene følger synsbanerne inde i hjernen og ender i synscentret, som er ligger helt bagtil i hjernen.

De blinde pletter ligger ikke ens i de 2 øjne

Den blinde plet i venstre øje ligger til venstre for øjets synsakse. Det højre øjes blinde plet ligger til højre for øjets synsakse. Så når man kigger med begge øjne, så vil det ene øje se, der hvor det andet øje har sin blinde plet. Man har derfor normalt slet ikke nogen mangler i synsfeltet, fordi man jo ser med 2 øjne.

Find den blinde plet

Hvis man lukker det ene øje og så bare kigger rundt med det andet øje, så er der tilsyneladende ikke nogen plet, der mangler at se. Man er nødt til aktivt at undersøge sit synfelt for at finde den blinde plet. Man kan finde den blinde plet således: Tag et stykke hvidt papir. Tegn en stor prik (fluestørrelse) på papiret og sæt så et stort kryds ca 10 cm til venstre herfor.  Hold nu papiret op foran dig. Luk det højre øje og kig lige på prikken med det venstre øje. Hvis du flytter papiret nærmere/længere væk, mens du kigger på prikken, så vil du opdage, at krydset forsvinder, når papiret er ca 20-25 cm foran dig. Krydset forsvinder i den blinde plet.

Hjernen fylder synsfeltet

Det mærkelige er, at hjernen udfylder den blinde plet. Hvis du kigger på en hvid væg med det ene øje lukket, så er der ingen plet, hvor der ikke er hvidt. Det samme med en rød væg, blå væg eller hvilken farve som helst. Hjernen fylder lynhurtigt ud med noget, der er magen til synet omkring den blinde plet. Faktisk kan hjernen sagtens lægge selv indviklede mønstre til i synsfeltet. Hvis man med det ene øje lukket kigger på et maleri med masser af detaljer, eller hvis man kigger over på den anden side af gaden, så mangler der ikke noget. Hjernen er fantastisk til at udfylde defekter.

Hvad med andre defekter i synsfeltet end den blinde plet?

Patienter med grøn stær kan miste meget store dele af deres synsfelt uden at opdage det. Fordi hjernen stille og roligt vænner sig til at udfylde det manglende synsfelt. Det er selvfølgelig en trøst, at man ikke direkte bliver generet af manglende syn. På den anden side er det ikke ufarligt: Hjernen kan ikke udfylde bevægelige objekter. Så hvis nogen eller noget bevæger sig ind i synsfeltsdefekten, så opdager patienten det ikke, før dette noget kommer til syne i den del af synsfeltet, som både øjne og hjerne faktisk ser.  Derfor må patienter med store synsfeltsdefekter naturligvis ikke køre bil. For patienten kan det være svært at forstå, fordi gaden er der jo uden mangler. Men andre trafikanter og legende børn ses ikke, for hjernen kan ikke lave de bevægelige ting i synsfeltet.

Defekter i det centrale synsfelt

Mennesker med nedsat centralt syn – det kan være arvelige nethindesygdomme eller det kan være AMD – de får også deres synsfelt udfyldt af hjernen. Men de kan ikke genkende ansigter og heller ikke læse. Hjernen kan ikke regne disse centrale detaljer ud. En patient med central synsdefekt kan kigge op i himlen og se en hel blå himmel. Hvis der er spredte skyer, kan hjernen sagtens lave spredte skyer i synsfeltdefekten. Men hvis der kommer en flok fugle deroppe, så kan patienten med manglende centralsyn godt se fuglene ude i periferien, men når de kommer ind i centrum forsvinder de helt, og flokken kommer først til syne igen på den anden side af synsfeltdefekten.

Hjernen ser det den vil se

Konklusionen af dette er, at hjernen og øjnene ikke ser det samme. Øjnene ser i princippet alt bortset fra, hvis der er fejl/sygdom i øjnene. Hjernen derimod tolker det, som øjnene ser. Hjernen vil automatisk udfylde mangler i det, som øjnene ser. Omvendt vil hjernen smide det væk, som den ikke mener, der er brug for at se (f.eks. sorte prikker pga uklarheder i glaslegemet – man ser dem i begyndelsen, men hjernen vænner sig fra det, fordi prikkerne bare distraherer. Eller ringe omkring lys, når man har fået indopereret multifokale linser. Efter en tid vil hjernen heldigvis også ignorere disse).

Copyright Richardt Hansen

Øjenkomplikationer ved sukkersyge

Øjenkomplikationer ved sukkersyge

Når man har fået diagnosen sukkersyge, skal man bestille tid hos øjenlægen for regelmæssig undersøgelse af øjnene. Evt øjenkomplikationer starter i det små, uden at patienten selv mærker det. Det er vigtigt at starte behandling, inden disse komplikationer udvikles. Ubehandlede øjenkomplikationer ved diabetes kan føre til blindhed.

Hvorfor opstår komplikationerne?

Det forhøjede sukkerindhold i blodet skader de mindste blodkar. Cellerne i de små blodkar frigiver derved signalstoffer der skal stimulere nye blodkar / reparere skaden på blodkarrene. Bl.a. er udskillelsen af VEGF (vaskulær endotelial growth factor) skadelig i nethinden (se våd AMD, hvor dette signalstof også er skadevoldende).

Varierende refraktion / brillestyrke

Hvis blodsukkeret ikke ligger nogenlunde stabilt vil refraktionen – dvs brillestyrken – begynde at variere meget på dagsbasis. Dermed vil synet ind i mellem være sløret. Denne komplikation skyldes at linsen i øjet svulmer op ved højt blodsukker. Denne opsvulmen af linsen går tilbage, når blodsukkeret igen er nede. Behandlingen af dette består i at få blodsukkeret til at ligge stabilt. Det kan ske med kostomlægning og motion og / eller medicinering.

Komplikationer i nethinden

Hvis de små blodkar i nethinden beskadiges, vil det i første omgang vise sig som små udposninger på disse blodkar. Det ser lidt ud som små røde prikker. Der kan også komme enkelte små blødninger og udsivning af æggehvidestoffer. Det sidste ses som hvide pletter. Når disse tegn ses, er det vigtigt, at patienten får talt med sin læge og evt en dietist om kosten, og at der regelmæssigt måles blodsukker, så man får det stabiliseret bedst muligt. Hvis blodsukkeret fortsætter med at være ureguleret vil tilstanden forværres med blødninger i nethinden, og større eller mindre områder af nethinden kan miste de mindste blodkar (kapillærer). Dette fører til nydannelse af blodkar. Disse nye blodkar er dog “utætte”, så tilstanden bare forværres. I værste fald sker der større blødninger ind i glaslegemet. Der kan opstå strenge og sammentrækninger i glaslegemet, som trækker nethinden af. Herfra er det meget svært at behandle, så synet bevares.

Komplikation i den gule plet

Nethindens centrale plet – den såkaldte gule plet (macula lutea) – rammes ofte af komplikation ved sukkersyge. Udsivende væske fra blodkarrene får den gule plet til at hæve i i et såkaldt cystoidt ødem. Centralsynet bliver derved meget sløret. Ofte gør det læsning af bogstaver og genkendelse af ansigter umuligt.

Andre øjenkomplikationer

Der kan opstå nydannede blodkar i regnbuehinden (=irisrubeose) og i vinklen mellem regnbuehinden og hornhinden (=kammervinklen). Disse kar medfører en stor risiko for såkaldt neovaskulært glaukom, som er en speciel grøn stær der indebærer en stor risiko for blindhed.

Patienter med sukkersyge får deres grå stær i yngre alder end de, der ikke har sukkersyge. Det skyldes ophobning af glukose i linsen som via såkaldt osmose trækker væske ind i linsen. Ødem i linsen gør den uklar – altså grå stær.

Behandling af øjenkomplikationer

Tidligere var laserbehandling den eneste behandlingsmulighed. Men nu anvender man også anti-VEGF (Lucentis og Avastin ). Ligesom de forskellige behandlinger kan kombineres. Hvis der opstår strenge i glaslegemet med træk på nethinden kan det være nødvendigt med operation (vitrektomi og laserbehandling). Har nethinden først været løsnet, er der en stor risiko for, at man selv med maksimal medicinsk behandling og kirurgi mister synet.

Al behandling bør indsættes så tidligt som muligt for at forhinde større skader. Derfor er det yderst vigtigt, at patienter med sukkersyge regelmæssigt får kontrolleret sine øjne. Hvis der ikke er nogen forandringer vil en kontrol årligt være tilstrækkeligt. Hvis der derimod er forandringer vil kontrolundersøgelser skulle laves oftere, så der kan gribes ind med laserbehandling eller anti-VEGF ved behov.

Risiko for øjenkomplikationer ved sukkersyge

Den vigtigste risikofaktor er varigheden af sukkersyge. 10 år efter man har fået diagnosen diabetes 1 har ca 50% udviklet øjenkomplikationer. 30 år efter diagnosen diabetes 1 har op mod 90% udviklet øjenkomplikationer. Når det gælder diabetes 2 er det ikke en lige så stor del. Men til gengæld har ca 5% med diabetes 2 allerede ved diagnosen nedsat syn pga makulaødem (hævelse i den gule plet). Og da antallet af patienter med diabetes 2 er meget større end antal patienter med diabetes 1, så er diabetes 2 patienterne den største patientgruppe. Diabetes 2 patienter har desuden også ofte forhøjet blodtryk. Kombinationen af diabetes og forhøjet blodtryk medfører betydelig risiko for slagtilfælde og hjertesygdom. Derfor er det yderst vigtigt at få behandlet højt blodtryk samt motionere og lægge kosten om samt sørge for at holde sin vægt.

Copyright Richardt Hansen

Våd AMD

Våd AMD

Aldersrelateret makula degeneration = AMD (“forkalkninger i den gule plet”) er den mest almindelige årsag til irreversibel synsnedsættelse i den rige del af verden.Der er to varianter – dels våd amd og dels tør AMD. Våd AMD skyldes nydannede blodkar, som er utætte. De giver derved væskeudtræden under nethinden. Dette medfører hævelse i nethinden og  kraftigt nedsat syn. For bare 15 år siden fandtes der ingen behandling af dette. Patienten blev dermed socialt blind i løbet af kort tid. Det centrale syn forsvandt, og der var kun orienteringssyn tilbage. Sygdommen rammer 6500 nye personer årligt i Danmark.

Medicin der hæmmer dannelse af blodkar

Medicin, der kan hæmme dannelse af disse blodkar under nethinden, er derfor revolutionerende. Udviklingen af disse lægemidler begyndte i 1970-1980erne med opdagelsen af, at tumorers vækst var afhængig af kardannelse. Senere opdagede man  VEGF-A, som er den signalsubstans, der udskilles for at fremkalde dannelsen af nye blodkar. I begyndelsen af dette årtusinde kom det første lægemiddel, som kunne hæmme VEGF.

Avastin

Avastin er et præparat, der hæmmer VEGF-A. Det blev godkendt i 2004 til brug mod tyktarmskræft og markedsføres af lægemiddelsfirmaet Roche. Sideløbende blev der forsket i at udvikle et middel mod karnydannelse  i øjet.

Lucentis

Lucentis blev godkendt til brug mod våd AMD i 2007. Dette lægemiddel markedsføres af Novartis.  Både Avastin og Lucentis er udviklet af firmaet Genentech. Behandlingen af våd AMD består af indsprøjtninger i øjet. I begyndelsen er det en indsprøjtning hver måned. Det kan senere mindskes til 5-8 indsprøjtninger per år. Behov for injektion vurderes fra undersøgelse med OCT-billede. Intet tyder på, at man nogensinde er færdigbehandlet og kan undvære yderligere indsprøjtninger, uden at synet forværres. Lucentis har en rigtig god effekt (90% af patienterne fik forbedret/stabiliseret syn), og det er meget sikkert at anvende.

Avastin alligevel

Inden Lucentis blev markedsført, var der dog øjenlæger rundt om i verden, der var begyndt at behandle våd AMD med Avastin. Det var off-label behandling, hvor der ikke fandtes noget godkendt lægemiddel.  Behandlingen med AVASTIN viste sig at være yderst effektiv (90% af patienterne fik forbedret/stabiliseret syn). Der kom i 2006 et  godkendt medicin, Macugen, til behandling af våd AMD. Men dette præparat viste sig at have betydelig dårligere effekt end den allerede påbegyndte off-label behandling med Avastin. Af samme anledning er Macugen senere trukket tilbage.

Prisforskel

Selvom Lucentis blev godkendt til behandlingen af våd AMD i 2007, så fortsatte mange verden over med at anvende Avastin. Effekten af de 2 præparater var ens. MEN – der var en betydelig prisforskel. Man kan behandle 40 patienter med Avastin for den pris, det koster at behandle 1 patient med Lucentis. Det er bl.a. fordi Avastin er til tumorbehandling ,og dosen derfor tilpasset dette. Øjenlægen skal derfor kun anvende en del af dosen. Dermed kan den kommercielle Avastin-dose deles til flere øjenpatienter. Den årlige omkostning per patient, der behandles med Avastin er ca 2000 svenske kroner, mens den samme omkostning per patient, der behandles med Lucentis, er ca 50.000 svenske kroner.  Det er mit medlemskab af den svenske øjenlægeforening – jeg er uddannet i Sverige – der gør, at jeg har fulgt denne debat om AMD behandling i Sverige. Der har ikke været nogen debat i Danmark, hvilket egentlig er underligt. Men måske fordi behandlingen fra begyndelsen af kun var tilladt at give på få øjenafdelinger efter bestemmelse fra Sundhedsstyrelsen.

Avastin anvendelse

I 2011 blev anvendelse af Avastin udbredt i Sverige. Det skete efter publiceringen af et offentligt amerikansk studie (CATT-studiet), som viste at effekten af Avastin og Lucentis var den samme. Den svenske øjenlægeforening besluttede derfor på et årsmøde at anbefale anvendelse af Avastin fremfor Lucentis.  Man beregnede dengang, at det ville spare sundhedsudgifterne med ca 200 millioner kroner årligt. Siden er antal patienter i behandling steget. Behandlingen anvendes nu også til patienter, der har haft blodprop i øjet. Patienter med diabeteskomplikationer i øjet er den nyeste gruppe. I dag er prisforskellen i milliard størrelse!

Advokater på banen

Anbefalingen af Avastin fra den svenske øjenlægeforening medførte trussel fra Novartis om sagsanlæg mod de øjenafdelinger, som ikke anvendte Lucentis (beskrevet i Sveriges Ögonläkareförenings medlemsblad ”Ett Ögonblick” 2011 og 2012). Sagen nåede op til en forespørgsel til den daværende svenske sundhedsminister, som dog affejede forespørgslen med, at der fandtes videnskabeligt bevis for, at Avastin var en fuldgod behandling. Også selvom den er off-label.

Eylea

I 2013 blev der registreret endnu et lægemiddel, Eylea(Bayer), mod våd AMD. De hidtidige studier har vist sammenlignelig effekt med Lucentis – men injektionerne behøves ikke at gives lige så ofte. Dermed vil omkostningerne i personaletid og patienttid måske kunne halveres. Der findes et præparat, Zaltrap fra Sanofi, som kemisk er præcis det samme som Eylea. Zaltrap er registreret til brug mod cancer. Det er som med Avastin muligt at opdele Zaltrap i mindre doser, som kan anvendes, som var det Eylea. En sådan off-label brug vil være væsentlig billigere end at anvende Eylea. Det har været prøvet i mindre skala, men da der jo allerede findes 2 godkendte præparater til indikationen våd AMD, vil der næppe komme nogle sammenlignende studier med off-label medicinering.

Hvem anvender hvad mod våd AMD?

I Finland anvendes Avastin til ca 90% af patienterne – de sidste 10% er Eylea. I Norge anvendes ca 50% Avastin. Det samme er tilfældet i Sverige. I USA behandles ca 2/3 af patienterne med Avastin. Man har beregnet, at det amerikanske sundhedsvæsen ville spare ca 3 milliarder dollars årligt, hvis den sidste tredjedel også blev behandlet med Avastin i stedet for Lucentis. De franske myndigheder anbefaler anvendelse af Avastin. I Danmark anvendes Avastin ikke, da hverken behandlere eller myndigheder vil påtage sig ansvaret med at anvende off-label medicin, når der findes et godkendt medicin. Behandlingen er i Danmark stadig forbeholdt enkelte sygehusafdelinger.

Retssager

I Tyskland kom det til en retssag i 2013 mellem Novartis og firmaet Apozyt. Sidstnævnte har ompakket Avastin, så man kan købe det fra Apozyt i steril færdig engangssprøjte. Lige til at anvende mod våd AMD. Så nu behøver øjenlægen ikke selv at dele Avastindosen. Sagen blev behandlet ved EU domstolen, som dømte til Apozyts fordel: Det blev fastslået at ompakning af et lægemiddel – uden at det modificeres – ikke kræver en ny godkendelse for at kunne markedsføres. Året efter blev Novartis og Roche stævnet af den italienske stat for sammen at have fremsat vildledende oplysninger om, at Avastin er farligere at anvende end Lucentis. Der pågår ligeledes undersøgelser i Spanien om, at Roche og Novartis har samarbejdet for at holde Avastin væk fra det spanske marked.

EU

De mange sager og specielt de enorme økonomiske interesser, der er på spil, førte til at EU kommisionen bad den europæiske lægemiddelsmyndigehed, EMA, om at komme med retningslinjer for brug af off-label medicin i EU. Denne rapport kom med forsinkelse i februar 2017, dog uden retningslinjer, idet de enkelte lande selv styrer, hvilke lægemidler, de anvender.

Økonomien

Når der er videnskabelige studier, der viser, at en behandling er lige så god som en anden og uden beviselig forskel i bivirkninger/risici, er det så rimeligt ikke at anvende den billigste behandling? Skal man altid vælge den behandling, der er godkendt frem for den, der ikke er det, på trods af at videnskaben siger, at behandlingsresultaterne er ens? De ekstra penge den dyre behandling koster, må jo nødvendigvis undværes et andet sted i sundhedsvæsenet.

VIGTIGT

Symptomer på våd AMD er nedsat syn. Hvis man får våd AMD, skal behandlingen startes op inden 3 måneder. Ellers er nethinden så beskadiget, at behandlingen ikke virker. Derfor er det vigtigt at komme til øjenlæge hurtigst muligt, hvis synet bliver dårligt. Man skal ikke vente på, at det nok går over. Alle praktiserende øjenlæger har OCT scanner, som kan se om det er våd AMD.

Copyright Richardt Hansen

 

Sneblindhed

Sneblindhed

En af følgerne på klinikkens facebook-side har skrevet om besvær med øjnene efter sneblindhed. Sneblindhed er en lys-skade af øjets overflade. Det svarer til en solskoldning af huden – men sker altså i øjet. Det lys, der skader øjet (og huden) er UV-stråler. Ultraviolet lys er skadeligt for øjet. Både for øjets overflade som er hornhinden og slimhinden (konjunktiva), men også for linsen i øjet og ikke mindst for nethinden bagest i øjet.

Ultraviolet lys

Allerførste filtrering af de ultraviolette stråler i solens lys sker i atmosfæren. De mest skadelige UVC stråler når ikke ned til jorden. 10-30% af UVB strålerne når ned. UVA-stråler når derimod ned til jorden, men spredes. Det afhænger derfor meget af indstrålingsvinkel, hvor stor UV bestråling man udsættes for. Hvis man er oppe i bjerge eller ved jordens poler (arktis og antarktis), er der en mere ultraviolet stråling i sollyset. Hvis man desuden er i sne, så vil UV-strålerne blive reflekteret af sneen. Så udover strålerne fra solen får man også et ekstra tilskud af det reflekterede lys. Sne reflekterer ca 85% af UV-strålerne modsat f.eks græs, der kun reflekterer ca 2% – sand, der reflekterer ca 17% – mens vand kun reflekterer 5%.

Ultraviolet lys absorberes

Hornhinden absorberer 100% af UVC strålerne (hvis man udsættes for dem), 90 % af UVB strålerne og 60% af UVA strålerne. UVC er de mest energi-rige mens UVA er de mindst energi-rige af det ultraviolette lys. Af det ultraviolette lys, som slipper igennem hornhinden, vil det allermeste blive absorberet i linsen. Så der vil højst komme et par % af det ultraviolette lys igennem til nethinden. Det absorberede ultraviolette lys afsætter energi i det væv, der absorberer det.

Akut sneblindhed

Den akutte skade i hornhinden er blæredannelse i de forreste cellelag (”vabler”). Tilstanden med blærer er meget smertefuld. Patienten har det bedst med lukkede øjne og mørke. Heldigvis heler det relativt hurtigt – i løbet af 1-2 dage. Man kan behandle med Cincain-salve højst 3 gange i en dag. Det er en salve, der tager toppen af smerterne. Man kan supplere med smertestillende tabletter.

Hvis der derimod går hul på blærerne, så der bliver egentlige sår i hornhinden, kan man ikke anvende noget lokalbedøvende i øjet, da det hindrer heling af sårene. I stedet anvendes antibiotikasalve og en kompres på øjet, som holder det lukket.

Kroniske hornhinde / slimhindeskader

Gentagne udsættelser for ultraviolet bestråling kan give anledning til at hornhinden bliver diset med nedsat syn til følge (CDK = climatic droplet keratopathy). Dette er en tilstand, der kun kan behandles med hornhindetransplantation. Det giver også anledning til dannelse af pterygium og pinguecula.

Skade på linsen

Ultraviolet lys får også linsen til at danne små blærer / vandspalter. Dette er i princippet grå stær. Men linsen har en indbygget evne til at regenerere, når man sover. Så man når aldrig at få tilstrækkelig megen ultraviolet stråling til at udvikle en grå stær, der kræver operation, da man jo sover om natten.

Svejseøjne

På vore breddegrader er UV skader af øjets overflade mest kendt som svejseøjne. Det opstår typisk hos en, der svejser uden anvendelse af beskyttelsesbriller. UV strålerne afsætter så meget energi i øjets hornhinde, at der dannes små blærer (vabler) fuldstændig som ved sneblindhed . Svejselys indeholder megen UV-stråling, så man skal aldrig kigge mod dette uden beskyttelsesbriller.

Melanom

Ligesom der er en øget risiko for melanom i huden ved ubeskyttet solbadning, så er der også en risiko for dannelse af melanom i øjets regnbuehinde og i øjets nethinde ved megen udsættelse for ultraviolet bestråling.

Beskyttelse mod ultraviolet lys

Inuit-folket i arktis har alle dage været udsat for meget ultraviolet lys pga refleksionen fra is og sne samt pga den øgede indstråling ved polerne. De har derfor opfundet beskyttelsesbriller, der fungerer som UV filter: Kuppelformet beskyttelsesbrille med en smal vandret sprække i midten. Disse briller hindrer den ultraviolette stråling i at nå øjet. Den, der anvender disse briller, ser fint ud gennem den vandrette sprække.

Briller og solbriller

De fleste moderne briller og solbriller har alle indbygget UV filter, med mindre det er meget billige briller. Næsten alle, der står på ski i bjergene, anvender beskyttelsesbriller om ikke andet så mod kulden. Dermed beskyttes de mod den højere ultraviolette bestråling, der er i højden.

Copyright Richardt Hansen

Slag mod øjet

Slag mod øjet

Øjet ligger nogenlunde godt beskyttet i øjenhulen i ansigts-skelettet. Øjet ligger indlejret i en “fedt-pude” inde i øjenhulen. Så oftest vil et slag mod øjet højst kunne medføre et såkaldt blåt øje. Dette fremkommer ved, at slaget får et eller flere små blodkar i øjenomgivelserne til at briste. Blodet løber ud i øjenlågshuden eller i “fedtpuden” omkring øjet. Disse blød-dele hæver somme tider så meget, at man ikke formår at åbne øjet. Blodet misfarver huden, som kan blive helt rød, gul og blå. Jeg ser her for mit indre blik bokseren, der bliver interviewet efter boksekampen.

Blødning i øjet

I enkelte uheldige tilfælde kan slag mod øjet også medføre, at et blodkar i regnbuehinden brister. Dette kan medføre en større eller mindre blødning i den forreste del af øjet. Hvis det er en mindre blødning, kan patienten opleve et forbigående tågesyn, og hvis man kigger nøje på øjet, kan der ses en smal mørk streg nederst ved overgangen til det hvide i øjet. Det er blodet der lægger sig længst nede. Dette blod vil så langsomt opsuges og kan en kort tid medføre øget tryk i øjet.

Større blødning i øjet

Hvis det er en større blødning i regnbuehinden, kan hele forreste del af øjet i princippet blive udfyldt af blødningen. I så fald forsvinder synet for dette øje, og patienten vil helt automatisk altid søge lægehjælp. Ved undersøgelse vil øjenlægen ikke kunne se pupillen pga blod. Trykket i øjet stiger i dette tilfælde meget, og det er nødvendigt med hospitalsindlæggelse og intensiv tryksænkende behandling. Man kan dagen efter blødningen indsprøjte et enzym, der opløser blodet, så det kan suges/skylles ud. Der er dog altid en lille risiko for, at en sådan behandling kan få såret til at springe op og dermed bløde påny.

Farlig trykstigning?

Jeg havde engang en yngre mand, der havde fået en voldsom blødning i øjet, hvor øjentrykket lå omkring 45-50 igennem flere uger. Vi forsøgte at få opløst blodet og skyllet det ud. Men desværre blødte det igen. Da blodet til sidst var opsuget – og det allersidste kunne skylles ud, kunne man tydeligt se, at synsnerven var blevet ”udhulet” af dette tryk. Synsfeltet var ligeledes påvirket. Men efter 3 måneder blev synsfeltet normalt og synsnerven så igen normal ud. Dette er også beskrevet af andre og adskiller sig derved fra nerveskaden ved grøn stær. Ved grøn stær ser man aldrig en regenerering af synsnerven. Skaden er dér uoprettelig.

Hævet nethinde

Slag mod øjet kan et splitsekund komprimere øjeæblet, så der bliver pres mod nethinden. Når “øjet retter sig ud igen”, vil fjedringen i øjet kunne bevirke, at glaslegemet ligesom trækker i nethinden, når øjet går fra at være komprimeret. Det er lidt af det samme fænomen, man ser ved stød mod hovedet, hvor man får hjernerystelsen både af stødet og af modbevægelsen (contrecoup). Dette stød og træk i nethinden kan give en forbigående hævelse af nethindens centrum. Synet bliver derved meget sløret. Patienten vil derfor altid søge øjenlæge og blive undersøgt. Hævelsen vil kunne følges via OCT og bliver ofte normal igen i løbet af 7-14 dage.

 

Grå stær

Alle mennesker får mere eller mindre grå stær i livets løb. Et slag mod øjet vil ofte fremskynde denne udvikling. I enkelte tilfælde kan slaget medføre en skade på linsen, som gør, at den grå stær næsten kommer akut indenfor en uges tid efter slaget. Synet bliver i det tilfælde meget dårligt og patienten vil altid søge øjenlæge.

Nethindeløsning

I uheldige tilfælde kan et slag mod et øje, som har svagheder i nethinden, kunne udløse en nethindeløsning. Patienten vil ofte opleve en  voksende skygge i synsfeltet og der kan være myriader af såkaldte flydere.

Copyright Richardt Hansen

Toxoplasmose

Toxoplasmose

Toxoplasmose er en parasitinfektion. Den har en hovedvært og mellemværter. De senere års forskning har påvist nogle meget opsigtsvækkende fakta omkring toxoplasmose.

Katten er hovedvært

Toxoplasmose har en delt livscyklus: Hovedvært for parasitten er udelukkende kattedyr. Mellemvært er i princippet alle varmblodige dyr. Toxoplasmosen har naturligvis kun interesse i, at mellemværten samtidig er et byttedyr for katte, da den ellers ikke kommer tilbage til hovedværten. Så når f.eks. et menneske smittes, kan det siges at være en naturlig fejltagelse. Toxoplasmosen har en kønnet formering i kattens tarm. Derefter udskilles toxoplasmosens oocytter i kattens afføring. De små cyster kan spredes via overfladevand, hvor de kan overleve i mere end et år. De kan findes i jorden, sandkasser, køkkenhaver og græs.  Smitten kan bringes videre via vækster eller forurenede grøntsager, som spises af i princippet hvilket dyr som helst.

Mellemvært

Når et varmblodet dyr spiser eller drikker noget, der indeholder oocytter, så vil skallen af de små cyster blive opløst af fordøjelses-enzymer. Derved frisættes de såkaldte sporozoitter som findes i 2 typer: En hurtigtdelende variant og en langsomtdelende variant. Den hurtigtdelende variant optræder først, hvorved mellemværtens involde,  muskler og hjerne(nervevæv)  inficeres i løbet af 7-10 dage. Toxoplasmosen ligger nu som små cyster inden i cellerne i det væv, der er inficeret. Mellemværtens immunforsvar kommer på banen, hvorefter toxoplasmosen skifter til den langsomtdelende variant. De små cyster er nu i et “sovende” stadium, hvor de kun deler sig langsomt.

Menneske smittes

Den mest almindelige smittemåde til mennesket, er når mennesket spiser kød af et dyr (svin, lam, vildt og i mindre grad oksekød og kylling), som er smittet og derfor indeholder toxoplasmosecyster. Men mennesket kan også smittes direkte via forurenede grøntsager (se mellemvært ovenfor).  Toxoplasmose kan passere placenta og derfor smitte fostre. Det kan ligeledes smitte via blodtransfusion og organtransplantation.

Umiddelbare symptomer ved smitte med Toxoplasmose

Hos de allerfleste mennesker vil en primærinfektion ske uden nogen som helst symptomer. Hos ca 10% kan der være træthed, udslet, let forhøjet feber og måske hævede lymfekirtler på halsen i en periode. Mennesker med nedsat immunforsvar kan derimod få alvorlige sygdomme som hjernebetændelse eller leverbetændelse. Eller øjenbetændelse.

Smitte under graviditet

Smitte under graviditet kan medføre, at fostret får overført parasitten. Der er risiko for medfødt hjerneskade eller leverskade. Det kan også give nethindebetændelse, som med tiden kan medføre nedsat syn. Nethindeinfektionen kan ses af øjenlægen som et karakteristisk ar i nethinden. Livet igennem kan der opstå genaktivering af infektionen, således at arret vokser og tager mere af synet. Ved tegn på genaktivering startes intensiv behandling, som får infektionen til at “gå i dvale”.

Hvor mange er smittet med toxoplasmose?

Man ved ikke præcis hvor mange, der er smittet, men blandt kvinder i den fødedygtige alder er der i Danmark påvist sero-positivitet for Toxoplasmose hos ca 25%. Da man er udsat for smitte hele livet, og da man aldrig kommer af med smitten, vil der være en større procentdel smittede blandt ældre. Andre steder i verden ligger smitteprocenten på mellem 25 og 50%. Den største andel smittede findes i Frankrig, hvor man ved en befolkningsundersøgelse har påvist sero-positivitet hos 84%

Smitten påvirker adfærd

Man har vist, at hvis en mus eller rotte er smittet med toxoplasmose, så vil det smittede dyr ikke flygte fra et katte-område. Normalt kan disse gnavere lugte katten og kattetis. Og hvis de får færden af kat, vil de forsvinde til et andet sted. Gnavere, der er inficeret med toxoplasmose, vil derimod tiltrækkes af kattelugt. Og dermed bliver de meget lettere fanget og spist af katten, hvorved toxoplasmosen fuldender sin livscyklus.

Ændring af smittede menneskers adfærd

Der er nu lavet mere end 40 studier verden over, som tyder på, at smitten også medfører ændret adfærd hos mennesket. Der er 2,65 gange større risiko for at blive involveret i en traffikulykke, hvis man er smittet med toxoplasmose. Inficerede mænd har højere testosteron niveau. Hvorimod inficerede kvinder får et lavere testosteron niveau. Ved psykologiske tests viste smittede mænd derfor mere mistænksomhed og jalousi og havde en “kortere lunte” end ikke smittede mænd. Smittede kvinder viste større samvittighedsfuldhed, omsorg og var mere moralistiske end ikke-smittede kvinder.  Hvis man måler sero-positivitet for toxoplasmose blandt mennesker med schizofreni, viser det sig, at der er 2,73 gange flere sero-postive end i sammenlignelig kontrolgruppe. Der er også påvist betydeligt flere smittede blandt kvinder, der forsøger selvmord sammenlignet med kontrol population.  Alle disse fund er opsigtsvækkende, og der laves nu endnu flere studier, for at be- eller afkræfte, at den i øvrigt symptomfrie smitte alligevel ikke er så uskyldig.

Undgå smitte

Man kan forsøge at undgå smitte med disse gode hygiejniske råd:

  1. Lad være med at spise kød der ikke er gennemstegt (opvarmning til 66 grader i mere end 3 minutter dråber cysterne)
  2. Hvis du vil spise råt kød, skal det have været nedfrosset til mindst minus 20 grader for at dræbe cysterne
  3. Rygning og saltning af kød dræber også cysterne
  4. Smag ikke på fars ved madlavning
  5. Husk handsker ved kontakt med jord eller vask hænderne grundigt bagefter
  6. Vask grøntsager og frugt grundigt
  7. Undgå upasteuriseret mælk
  8. Undgå direkte kontakt med kattebakke – og hvis du er gravid skal en anden passe katten og kattebakken så længe
  9. Sørg for god hånd- og køkkenhygiejne (hylder med jordholdige varer skal ikke bruges til kød eller andet)
Copyright Richardt Hansen

Grå stær igen?

Operation for grå stær igen?

Der er sommetider nogen, der spørger mig, om man kan blive opereret for grå stær igen.
Der er tre helt forskellige anledninger til dette spørgsmål:

  1. Den første er: Kan man få grå stær igen, når den en gang er opereret væk? Og svaret på det er nej. Man kan få efterstær, men det er noget andet.
  2. Den anden anledning er et spørgsmål, om den kunstige linse på et eller andet tidspunkt bliver uklar og om den  derfor skal skiftes ud.
  3. Tredje anledning er, at patienten ikke er helt tilfreds med operationens resultat og derfor gerne vil have skiftet den kunstige linse til en, der er bedre.

Uklare kunstige linser

Det er faktisk sket, at kunstige linser er blevet uklar og derfor måtte udskiftes. Det seneste eksempel var en serie af linser, der var såkaldt hydrofile i stedet for de gængse, som er hydrofobe. Det var en ændring i materialet, som gav et højere refraktivt indeks, således at den kunstige linse blev endnu tyndere. Den kunne dermed komme i en endnu mindre operationsåbning. Linsen nåede igennem alle test og var godkendt af FDA til anvendelse i USA. Det viste sig efter nogle år, at linsen langsomt blev hvid og uigennemsigtig. Det medførte udskiftning af en hel del af de hydrofile linser. Og denne linse blev senere taget af markedet.

Den akryl-linse, jeg anvender i min klinik, er lavet af et materiale, som nu har været anvendt i mere end 30 år og er opereret ind i adskillige millioner patienter, uden at der er set nogen misfarvning eller andre bivirkninger.

Utilfreds med refraktion

Hvis patienten er utilfreds med at være blevet nærsynet, langsynet eller fået større bygningsfejl, så kan man godt lave operationen om. Der er flere valgmuligheder. Man kan rette nærsynethed og bygningsfejl med laser-behandling af hornhinden. Man kan rette alle refraktionsfejl med en udskiftning af den kunstige linse. Eller man kan rette nærsynethed og langsynethed med en såkaldt piggyback linse. Det sidste betyder, at man sætter en ekstra kunstig linse ind i øjet, for at gøre refraktionen perfekt efter patientens ønske. Det er et hurtigt og relativt lille indgreb – hvor man ofte kan anvende de oprindelige operationsåbninger, så der ikke skal laves flere “huller” i øjet.

Udskiftning af den indsatte linse

Det er et lidt større indgreb at udskifte den indsatte kunstige linse. Først skal den løsnes inde i øjet. Det gør man med anvendelse af en speciel tyk gele-substans. Derefter skal den kunstige linse klippes i stykker inden i øjet, så man kan tage de enkelte dele ud med en fin pincet uden at udvide operationsåbningen. Og til slut sætter man så en ny kunstig linse ind. Det er altsammen et pillearbejde og tager ca. lige så lang tid som den oprindelige grå stær operation (10-15 minutter).

Piggyback linse

At sætte en ekstra kunstig linse ind i øjet startede med, at nogle patienter, der var meget langsynede egentlig skulle have en så stærk linse indsat efter grå stær operation, at det ikke kunne lade sig gøre med en enkelt linse. Der er helt enkelt en grænse for, hvor stærk en linse man kan slibe. Men det problem kunne man komme omkring ved at sætte 2 eller flere kunstige linser ind ved operationen. Der er rigelig plads til det. Den naturlige linse er ca 5 mm tyk og en kunstig linse er ca 0,5 mm tyk. Senere begyndte man så at sætte en ekstra kunstig linse ind foran den først indsatte linse, for at korrigere evt. rest nærsynethed eller rest langsynethed.

Risiko ved gentagne operationer

Man skal være varsom med, hvor mange gange man opererer et øje. Risikoen for nethinden stiger lidt for hver operation. Man bør opfatte en øjenoperation som et traume mod øjet. Og jo flere traumer, jo større risiko for, at der kan komme en nethindeløsning. Så man skal virkelig overveje, om man vil tage en ekstra risiko. Eller om man hellere vil undgå risikoen og i stedet anvende briller eller kontaktlinse for at korrigere en evt rest nærsynethed/langsynethed.

Udmåling til den kunstige linse

Ved grå stær operationer før 1999 foretog man udmåling til den kunstige linse med ultralyds-apparat. Der var en vis usikkerhed i resultatet, og derfor var det ikke helt ualmindeligt, at patienten blev en anelse mere nærsynet eller langsynet i forhold til, hvad man havde sigtet mod. De patienter kan med fordel få rettet dette idag med en piggyback linse.

Efter 1999 hvor Zeiss revolutionerede udmåling af den kunstige linse med deres IOL-Master, så er det nu noget mere sjældent med større nærsynethed / langsynethed efter en grå stær operation. Men der er da stadig patienter, som bliver lidt mere afhængige af briller, end det var tilsigtet. Også i de tilfælde er det enkelt at lave en piggyback operation.

Copyright Richardt Hansen