Corona og fremtiden

Ingen kender fremtiden

I begyndelsen af dette år blev vi alle opmærksomme på virusudbruddet i Wuhan i Kina. Det var godt nok langt væk fra os og vistnok bare lidt som en influenza. Vi er alle sammen blevet meget klogere på uhyggelig kort tid. Bagklogskab er desværre ikke nyttig til andet end at slå hinanden i hovedet med, og det bliver hovedpinen bare værre af.

Lukket land

Danmark lukkede ned i fra og med fredag den 13.marts. Først skoler og det offentlige og kort tid efter indkøbscentre, frisører, patientbehandlinger ud over det akutte m.m. De fleste af os havde en fornemmelse af, at det nok var frem til efter påske. Bare vi kunne stoppe smittespredningen, så sundhedsvæsenet ikke blev lagt ned. Det må man i hvert fald sige, at vi har lykkedes fint med i Danmark.

Immunitet

Desværre blev vi dog efterhånden klogere på den virus, som er årsagen til denne pandemi. Den tilhører gruppen af Coronavirus, som kendes fra forkølelser og fra SARS og MERS. De 2 sidstnævnte nåede at blive inddæmmet og stoppet, inden de havde bredt sig. Forkølelsesvirus har vi dog som årligt tilbagevendende sæsonplager. Immunitet mod dem holder højst et års tid. Der er desværre intet, der tyder på at SARS-CoV-2 er anderledes i den henseende. Altså er opnåelse af immunitet formodentlig et fata morgana.

Vaccine

Udviklingen af vaccine har hidtil lykkedes for en del virus-sygdomme. Dog ikke alle. Men uanset hvad så tager udviklingen tid. Ingen udover den amerikanske præsident ønsker massevaccination med en vaccine, der ikke er ordentligt afprøvet. Jeg tør ikke tænke tanken til ende om en vaccine, der kunne vise sig at have værre bivirkninger end den sygdom, der skal forhindres. Så udviklingen må nødvendigvis gå igennem alle sikkerhedsafprøvninger. Så i bedste fald er den vel klar i 2022…

Behandling

Hidtil har vi kun kendt til symptomlindring af de coronavirus, der giver forkølelse. Hydroxy-klorokin har været foreslået har en teoretisk mulighed for at bremse udviklingen af sygdom, hvis det gives i de allertidligste stadier af Covid-19. Man har allerede set de kendte hjertebivirkninger ved anvendelse i stor skala på amerikanske patienter med svær Covid-19. Det er naturligvis stoppet. Remdesivir har i et enkelt internationalt studie vist sig at kunne forkorte sygdomstiden. Desværre blev studiet lækket, inden det var færdigt. Der mangler stadig flere store studier omkring bivirkninger. Det kan være farligt at gå for hurtigt frem.

Men hvad så med fremtiden?

Måske er der krydsresistens mellem de forskellige coronavirus(?) Måske kan man være beskyttet, hvis man har været forkølet(?) Men hvis SARS-Cov-2 er en sæsonvirus, så kan vi forvente en endnu større spredning frem mod vinteren. Vi kan ikke holde samfundet lukket ned i flere års afventen på behandling og vaccine. Vi vil også fremover se dødsfald af Covid-19. Men der er også mennesker, der dør af andre sygdomme. Vi kan ikke udrydde Covid-19. Selvom vi skulle lykkes med det i Danmark, så ville det være umuligt at udrydde den i resten af verden, i hvert fald indtil en effektiv vaccine kunne hjælpe med dette. Ingen ønsker et lukket Danmark, som var det et Nordkorea.

Social afstand

Det har helt tydeligt været effektivt med social afstand, men det er formodentlig umuligt at opretholde gennem flere år. I hvert fald i befolkningen som helhed. Heldigvis er Covid-19 ikke en generelt dødelig/farlig sygdom for de allerfleste mennesker. Så man kan formodentlig finde en balance, hvor vi værner de udsatte mennesker (de ældre og de med nedsat immunforsvar) og holder afstanden og hygiejnen.

Min klinik

Jeg vil fortsat have grå stær patienter i min klinik. Men der kommer højst en patient i timen netop for at holde afstand. Der er opsat afskærmning for min sekretær. Min sygeplejerske og jeg selv har mundbind for at beskytte patienten. Mundbind har i sundhedsvæsenet altid været anvendt for at beskytte patienten. Afspritning af hænder foregår, når patienten kommer, og når patienten forlader klinikken.

Resten af verden

Danmark kommer langsomt til at åbne igen. Der vil komme nye måder at omgås. Større afstand mellem bordene i restauranter og mellem de biografbesøgende. Færre mennesker i butikker. Kæmpearrangementer ligger nok længere ude i fremtiden. Vi vil nok begynde at mødes med generationerne i familjen udendørs. Det allervigtigste er, at hvis man har det mindste symptom på sygdom, så skal man blive hjemme og ved forværring tage telefonisk kontakt med sin læge.

Richardt Hansen

Åben for grå stær

Klinikken åbner igen for grå stær operationer

Min øjenklinik åbner igen for operation af patienter med grå stær. Det forudsætter dog, at du i øvrigt føler dig rask og frisk og ikke har feber. Ellers bliv hjemme, til du er rask.

Ring på

Alle patienter, som nu får en tid til forundersøgelse inden grå stær operation eller til operation for grå stær, skal ringe på døren ind til klinikken og vente på at blive låst ind. Det er derfor vigtigt, at man ikke kommer væsentligt for sent eller væsentligt for tidligt i forhold til aftalt tid (ellers ring!). Der er håndsprit i venteværelset, som man skal anvende ved ankomst til klinikken.

Værnemiddel

Jeg har nu i min klinik en tynd plastikskærm på spaltelampen, som sikrer mig/patienten, hvis en af os kommer til at hoste. Jeg vil ved alle undersøgelser anvende mundbind som yderligere beskyttelse. Jeg vil højst se en patient i timen, så der vil ikke være mere end en patient ad gangen i klinikken. Min sygeplejerske, som er til stede på operationsdage, vil også bære mundbind ved alle patient-samtaler. Min sekretær har fået en plexiglas-skærm i receptionen, men vil kun være til stede på operationsdage. I øvrigt arbejder hun hjemmefra med telefonpasning.

Alle andre patienter

Indtil videre kan der kun bestilles tid til grå stær patienter. Forhåbentlig vil jeg igen kunne modtage tidligere patienter til kontrol om 1-2 måneder. Nye patienter med andet end grå stær vil jeg ikke have mulighed for at undersøge, før det igen er normale tider, hvor jeg kan have mere end en patient per time.

Tårevæsken

Der er nu publiceret et studie fra Singapore, som viser, at patienter med postiv Covid-19 ved næse og svælg podning IKKE har fået påvist Corona virus i tårefilmen. Så tårefilm er ikke en smittevej ved Covid-19. (Anderson, Klang et al, Ophthalmology marts 2020). Der er derfor ikke nogen smitte risiko ved måling af øjentryk.

Richardt Hansen

Midt i en Corona tid

Der er en pandemi i verden med det nye Corona virus. Dette medfører en risiko for alvorlig sygdom og død hos sårbare mennesker. Sårbare mennesker er i denne situation mennesker med lungesygdom samt ældre, der har et dårligere immunforsvar end yngre. Virus smitter f.eks. via mikrodråber som fremkommer ved hoste og nys fra den inficerede. Det er derfor vigtigt at hoste eller nyse ned i albuen. Smitten kan ligeledes overføres via hænder, som hos os alle uundgåeligt kommer i nærheden af eget ansigt. Derfor vigtigt med hyppig håndvask (eller håndsprit) – og selvfølgelig undlade håndtryk/kram. Det korte af det lange er, at vi mennesker i denne tid skal vise nærhed ved at holde afstand til hinanden i det offentlige rum. Hvis der er de mindste symptomer, skal vi blive hjemme hos os selv.

Klinikken er lukket

Indtil pandemien er under kontrol vil min øjenklinik være lukket. De fleste af mine patienter er i en udsat aldersgruppe, som ikke bør bevæge sig rundt i byen. Jeg vil kunne nås via telefonsvarer og via email medens der er lukket. Når klinikken igen åbner, vil vi oprette ekstra operationstider for at hurtigst muligt kunne afvikle den opståede kø

Pas på jer selv og hold afstand hvis I er ude i det gode vejr

Richardt Hansen

Rebellkirurgen

Rebellkirurgen

Jeg skrev et blog indlæg i april 2017 om en af mine tidligere læremestre Erik Erichsen. Det var i forbindelse med at CPH:DOX viste filmen Rebel Surgeon om Eriks virke på et sygehus i Ethiopien gennem 10 år. Erik Erichsen er nu pensioneret. Han bruger tiden til at rejse rundt og holde foredrag om sundhedsvæsenet. Udover det spiller han trompet og har uddannet sig yderligere udi musikken . Nu er han aktuel med en bog om sit liv, Rebellkirurgen. Bogen udkommer senere i år på dansk.

Ethiopien m.m.

I bogen fortæller Erik om sin baggrund i Danmark, sin uddannelse til læge og om hans karriere indenfor kirurgien. En karriere der starter i Sverige med enkelte afstikkere til Bornholm.  Mest af alt beskriver han karrieren i Ethiopien og i Kampuchea under helt andre forhold, end vi kender. Erik Erichsen har en fantastisk evne til at fokusere på behandlingen og på at finde løsninger, når der ikke er de ressourcer, som vi har vænnet os til. De, der ikke allerede har set dokumentarfilmen, bør leje den og se den.

Korrektur / redaktør

Bogen er indtil videre kun tilgængelig på svensk. Jeg har læst den og synes overordnet, at den er tankevækkende og læseværdig. Bogen har sine skønhedspletter. Ind imellem følte jeg mig som gidsel i en vendetta mellem forfatteren og hans tidligere arbejdspladser. Jeg tror en aktiv redaktør ville have kunnet gøre bogen lidt skarpere og måske fjernet vendettaen. Eksjö Lasarett kan jeg f.eks ikke genkende Eriks beskrivelse af. Det var der, jeg under min turnus mødte Erik, som var i gang med sin ortopædkirurgiske specialistuddannelse.

Eksjö Lasarett

Jeg havde min turnus i kirurgi på Eksjö Lasarett i 1986-87. Det er en af de bedste arbejdspladser, jeg har været på. Med den mest fantastiske chef, jeg overhovedet har haft i min karriere. Docent Johannes Järhult (senere professor) påvirkede mig dels med hans ydmyghed og  menneskesyn og dels med hans kvalitetstankegang.  Det var dér, jeg lærte at holde øje med kvaliteten af den kirurgi, der udføres. Hele tiden at holde den op mod kendte standarder. Fordi man ikke må have dårligere resultater end standarden – og fordi man hele tiden skal hæve standarden, så det ikke bare stopper ved laveste fællesnævner. Jeg mærkede aldrig nogen misstemning mellem Erik  Erichsen og klinikledelsen.

Fritiden i Eksjö

En af de andre ting, jeg husker fra den periode, er, at vi omgik hinanden. Det er ikke alle steder, jeg har arbejdet, hvor vi kolleger mødte hinanden i fritiden. Men i Eksjö besøgte vi hinanden og kirurgerne i klinikken arbejdede frivilligt i byens filmklub, så jeg fik set en del film, når det var mig, der solgte billetter eller slik i biografen.

Kunstneren

En af mine senere chefer, Overlæge Peter Bernth på Frederiksberg Hospital, benævnte altid kirurgerne som små kunstnere. På den himmel lyser Erik Erichsen for mig som en klar ledestjerne. Erik har helt klart evnen til at tænke ud af boxen og finde løsninger for den enkelte patient. Alle hans eksempler i bogen og i dokumentarfilmen er fantastiske. Og selvfølgelig er det ikke bare talent, det er også hårdt arbejde med megen læsning og konstant videreuddannelse. Det er det sidste, der gør det muligt at være kunstner. Her adskiller kirurgi sig ikke fra guitarspil eller anden kreativ kunst.

Kvalt i New Public Management

De sidste par sider af bogen er deprimerende. De handler om, hvordan sundhedsvæsenet nu er sendt til tælling på grund af New Public Management. Skemaer skal udfyldes helt ud i det ekstreme. Kliniske retningslinjer følges til punkt og prikke, mens den akutte patient risikerer at dø ved siden af.  Defensiv medicin bliver styrende, hvilket fremadrettet kommer til at koste liv. Der er ikke længere tillid til fagpersoners dømmekraft.  Alt styres fra administrationens mange lag. Desværre er det ikke kun sundhedsvæsenet, der er ramt. Det gælder også skoler, hjemmepleje, politi m.m.

Citat fra Rebellkirurgen

Copyright Richardt Hansen

Identifikation

Identifikation

Der er i min tid som læge blevet tiltagende strammet op på, at man skal identificere sine patienter. I 80’erne kunne jeg nøjes med at identificere patienten med navn. Senere blev det med både navn og  cpr-nummer. I dag skal patienten, der kommer til en operation, både sige sit navn og CPR-nummer til sygeplejersken ved forberedelserne til operationen og derefter igen sige sit navn og CPR nummer til kirurgen lige inden operationen.

Lige ved og næsten…

Det sker ikke helt sjældent, at der er 2 patienter med samme navn til stede. Et helt ekstremt tilfælde oplevede jeg i Holbæk for 12 år siden: 2 patienter, der begge hed det samme, skulle opereres for grå stær lige efter hinanden. De havde desuden samme fødselsdag og var født samme år. Altså måtte jeg fortsætte med at bede om de sidste 4 cifre. Begge skulle opereres i det venstre øje den dag. Linseudmålingerne kom frem til, at de skulle have præcis samme styrke og model af kunstig linse…  Jeg vil tro, at et sådan sammentræf ligger i samme sandsynlighedskategori som at vinde i Lotto.

For at undgå fejl og bedrag

Først og fremmest er al denne iver med identifikation vigtig med henblik på at undgå fejl. Man skulle jo nødig operere den forkerte patient. Tænk bare på alle skrækhistorier om fjernelse af det forkerte ben eller øje…  Derudover er det en kontrol med, at sundhedsvæsenet ikke betaler for behandling af ukendte mennesker. Kun de med et gyldigt dansk CPR-nummer behandles gratis i det offentlige danske sundhedsvæsen.

Private operationer

I min privatklinik kan hvem som helst blive opereret, hvis der er indikation for operation. Jeg har haft patienter, der kom fra alverdens lande for at blive opereret af mig. Her er socialt bedrag i ovennævnte betydning ikke mulig, da patienterne jo selv betaler for egen behandling. Men jeg fører naturligvis journal også på disse mennesker. De registreres med deres
fødselsdata og tildeles af mit journalsystem 4 bogstaver/tal, som så udgør et midlertidigt CPR-nummer, hvis de da ikke har et dansk CPR-nummer.

Den mystiske patient

For 6-7 år kom der en patient med skandinavisk dialekt, som ønskede operation af sin grå stær. Han havde skandinavisk navn og et dansk CPR-nummer, som mit journalsystem kunne genkende. Patienten havde en moden hvid grå stær, som absolut behøvede operation. Patienten søgte som privat patient og betalte selv for operation og undersøgelser. Behandlingsforløbet var helt komplikationsfrit. Så umiddelbart intet mystisk.

Samme CPR

Ca ½ år senere fik jeg henvist en patient via det offentlige ventelistesystem. Denne patient havde det samme CPR-nummer og navn og adresse som ovennævnte patient. Den skandinaviske dialekt var også intakt.  Men det var bare en helt anden person. Desuden var han endnu ikke opereret. Refraktive data på henvisningen svarede til de målinger vi foretog. De var helt anderledes end den person, der et halvt år tidligere selv havde betalt for sin operation under samme navn og CPR. Vi spurgte lidt mere ind til den henviste patients ID og kontrollerede hans sygesikringsbesvis.  Han blev opereret på det offentliges regning på begge øjne. Også uden nogen komplikationer. Henvisende instans fik udskrivningsnotat.

Hvorfor?

Der er ingen logisk forklaring på, hvorfor nogen, der selv betaler sin operation, lader sig undersøge og operere under falsk navn.

Falsk maleri

Ugens billede er et maleri, som jeg købte i et kendt galleri i Bredgade i København i 2012. Dette billede var signeret på bagsiden og ret dyrt. Men det var falsk.  Falskneriet blev opdaget, da jeg senere ville sælge billedet. Det medførte en husransagelse og sigtelse for bedrageri. Heldigvis havde jeg gemt kvitteringen fra galleriet, så jeg via min advokat fik mine penge tilbage og sigtelsen blev frafaldet. Billedet blev konfiskeret af politiet.

Copyright Richardt Hansen

Grå stær i Grønland

Grå stær i Grønland

Nogle gange er forsinkelser med til at berige tilværelsen. Man får lige pludselig mulighed for bare at slappe af, læse og gå ture. Jeg er lige nu på tur til Qaqortoq (Julianehåb) for at operere patienter for grå stær. Al udstyret til operationerne er som sædvanligt sendt i container med skib fra Nuuk.

Lidt af en rejse

På denne tid af året skal man flyve over Kangerlussuaq (Sdr.Strømfjord) for at komme til Sydgrønland. Jeg ankom dertil tirsdag efter 4½ timers flyvning fra København. Herfra skulle turen så fortsætte videre til Narsarsuaq. Det blev der desværre ikke noget af, da der var snestorm dernede. Så flyet var aflyst. I stedet blev det til indkvartering i Kangerlussuaq på hotellet.

Kangerlussuaq

Første gang jeg var her var i 1981 under mit lægestudie. Dengang havde jeg en overnatning i noget der lignede en barak, inden jeg kunne fortsætte til Tasilaq (Ammassalik) i Østgrønland. Dengang krævede det visum at opholde sig her, da det var en stor amerikansk flybase. Efter murens fald er amerikanerne væk, og grønlænderne har helt overtaget området.

Der ligger nu en hel lille by her med bebyggelser på begge sider af fjorden og landingsbanen. Kangerlussuaq er den nuværende hovedlufthavn i Grønland. Det er her, man ankommer til og fortsætter fra til de andre byer i Grønland. Det kræver en del personale, som alle bor her. Dermed findes her alle faciliteter, der skal til, for at folk kan bo og leve. (skole, børnehave, butikker, politi m.m.)

Høj sol og frost

Tirsdag gik jeg en tur ind mod indlandsisen, som dog er hele 25 kilometer fra lufthavnen, så det blev kun en mindre del af vejen. Solen skinnede fra skyfri himmel og der var minus 8 grader. Der er et rigt dyreliv i området, så jeg så masser af spor i sneen, men derimod så jeg ingen andre dyr end snespurve og ravne. Her hersker en fuldkommen ro, det er en lise for sjælen. Der er ikke mange steder i verden man længere kan opleve total stilhed.

Poul

Onsdag morgen var det igen høj sol og frost. Jeg tog en rundtur med den lokale bus her i Kangerlussuaq. Det er en tur til 10 kroner, og så får man set hele storbyen med alle forretninger. Ydermere kendte jeg chaufføren. Poul har kørt bussen i Kangerlussuq de seneste 9 år. Sidste år var han dog lige ved at miste jobbet, da kørekortet skulle fornyes. Synet var nemlig blevet for dårligt på grund af grå stær. Poul var derfor en af dem, der blev opereret på den forrige tur til Grønland. Det var en ekstra stor glæde for mig at se, at han nu ser fint uden briller og har det godt. Poul er 85 år og kunne ikke drømme om at slutte med arbejdet. Poul har arbejdet rundt om i hele verden, men er faldet til ro her i Kangerlussuaq, hvor han nu har boet i 26 år.

Copyright Richardt Hansen

Våd AMD

Våd AMD

Aldersrelateret makula degeneration = AMD (“forkalkninger i den gule plet”) er den mest almindelige årsag til irreversibel synsnedsættelse i den rige del af verden.Der er to varianter – dels våd amd og dels tør AMD. Våd AMD skyldes nydannede blodkar, som er utætte. De giver derved væskeudtræden under nethinden. Dette medfører hævelse i nethinden og  kraftigt nedsat syn. For bare 15 år siden fandtes der ingen behandling af dette. Patienten blev dermed socialt blind i løbet af kort tid. Det centrale syn forsvandt, og der var kun orienteringssyn tilbage. Sygdommen rammer 6500 nye personer årligt i Danmark.

Medicin der hæmmer dannelse af blodkar

Medicin, der kan hæmme dannelse af disse blodkar under nethinden, er derfor revolutionerende. Udviklingen af disse lægemidler begyndte i 1970-1980erne med opdagelsen af, at tumorers vækst var afhængig af kardannelse. Senere opdagede man  VEGF-A, som er den signalsubstans, der udskilles for at fremkalde dannelsen af nye blodkar. I begyndelsen af dette årtusinde kom det første lægemiddel, som kunne hæmme VEGF.

Avastin

Avastin er et præparat, der hæmmer VEGF-A. Det blev godkendt i 2004 til brug mod tyktarmskræft og markedsføres af lægemiddelsfirmaet Roche. Sideløbende blev der forsket i at udvikle et middel mod karnydannelse  i øjet.

Lucentis

Lucentis blev godkendt til brug mod våd AMD i 2007. Dette lægemiddel markedsføres af Novartis.  Både Avastin og Lucentis er udviklet af firmaet Genentech. Behandlingen af våd AMD består af indsprøjtninger i øjet. I begyndelsen er det en indsprøjtning hver måned. Det kan senere mindskes til 5-8 indsprøjtninger per år. Behov for injektion vurderes fra undersøgelse med OCT-billede. Intet tyder på, at man nogensinde er færdigbehandlet og kan undvære yderligere indsprøjtninger, uden at synet forværres. Lucentis har en rigtig god effekt (90% af patienterne fik forbedret/stabiliseret syn), og det er meget sikkert at anvende.

Avastin alligevel

Inden Lucentis blev markedsført, var der dog øjenlæger rundt om i verden, der var begyndt at behandle våd AMD med Avastin. Det var off-label behandling, hvor der ikke fandtes noget godkendt lægemiddel.  Behandlingen med AVASTIN viste sig at være yderst effektiv (90% af patienterne fik forbedret/stabiliseret syn). Der kom i 2006 et  godkendt medicin, Macugen, til behandling af våd AMD. Men dette præparat viste sig at have betydelig dårligere effekt end den allerede påbegyndte off-label behandling med Avastin. Af samme anledning er Macugen senere trukket tilbage.

Prisforskel

Selvom Lucentis blev godkendt til behandlingen af våd AMD i 2007, så fortsatte mange verden over med at anvende Avastin. Effekten af de 2 præparater var ens. MEN – der var en betydelig prisforskel. Man kan behandle 40 patienter med Avastin for den pris, det koster at behandle 1 patient med Lucentis. Det er bl.a. fordi Avastin er til tumorbehandling ,og dosen derfor tilpasset dette. Øjenlægen skal derfor kun anvende en del af dosen. Dermed kan den kommercielle Avastin-dose deles til flere øjenpatienter. Den årlige omkostning per patient, der behandles med Avastin er ca 2000 svenske kroner, mens den samme omkostning per patient, der behandles med Lucentis, er ca 50.000 svenske kroner.  Det er mit medlemskab af den svenske øjenlægeforening – jeg er uddannet i Sverige – der gør, at jeg har fulgt denne debat om AMD behandling i Sverige. Der har ikke været nogen debat i Danmark, hvilket egentlig er underligt. Men måske fordi behandlingen fra begyndelsen af kun var tilladt at give på få øjenafdelinger efter bestemmelse fra Sundhedsstyrelsen.

Avastin anvendelse

I 2011 blev anvendelse af Avastin udbredt i Sverige. Det skete efter publiceringen af et offentligt amerikansk studie (CATT-studiet), som viste at effekten af Avastin og Lucentis var den samme. Den svenske øjenlægeforening besluttede derfor på et årsmøde at anbefale anvendelse af Avastin fremfor Lucentis.  Man beregnede dengang, at det ville spare sundhedsudgifterne med ca 200 millioner kroner årligt. Siden er antal patienter i behandling steget. Behandlingen anvendes nu også til patienter, der har haft blodprop i øjet. Patienter med diabeteskomplikationer i øjet er den nyeste gruppe. I dag er prisforskellen i milliard størrelse!

Advokater på banen

Anbefalingen af Avastin fra den svenske øjenlægeforening medførte trussel fra Novartis om sagsanlæg mod de øjenafdelinger, som ikke anvendte Lucentis (beskrevet i Sveriges Ögonläkareförenings medlemsblad ”Ett Ögonblick” 2011 og 2012). Sagen nåede op til en forespørgsel til den daværende svenske sundhedsminister, som dog affejede forespørgslen med, at der fandtes videnskabeligt bevis for, at Avastin var en fuldgod behandling. Også selvom den er off-label.

Eylea

I 2013 blev der registreret endnu et lægemiddel, Eylea(Bayer), mod våd AMD. De hidtidige studier har vist sammenlignelig effekt med Lucentis – men injektionerne behøves ikke at gives lige så ofte. Dermed vil omkostningerne i personaletid og patienttid måske kunne halveres. Der findes et præparat, Zaltrap fra Sanofi, som kemisk er præcis det samme som Eylea. Zaltrap er registreret til brug mod cancer. Det er som med Avastin muligt at opdele Zaltrap i mindre doser, som kan anvendes, som var det Eylea. En sådan off-label brug vil være væsentlig billigere end at anvende Eylea. Det har været prøvet i mindre skala, men da der jo allerede findes 2 godkendte præparater til indikationen våd AMD, vil der næppe komme nogle sammenlignende studier med off-label medicinering.

Hvem anvender hvad mod våd AMD?

I Finland anvendes Avastin til ca 90% af patienterne – de sidste 10% er Eylea. I Norge anvendes ca 50% Avastin. Det samme er tilfældet i Sverige. I USA behandles ca 2/3 af patienterne med Avastin. Man har beregnet, at det amerikanske sundhedsvæsen ville spare ca 3 milliarder dollars årligt, hvis den sidste tredjedel også blev behandlet med Avastin i stedet for Lucentis. De franske myndigheder anbefaler anvendelse af Avastin. I Danmark anvendes Avastin ikke, da hverken behandlere eller myndigheder vil påtage sig ansvaret med at anvende off-label medicin, når der findes et godkendt medicin. Behandlingen er i Danmark stadig forbeholdt enkelte sygehusafdelinger.

Retssager

I Tyskland kom det til en retssag i 2013 mellem Novartis og firmaet Apozyt. Sidstnævnte har ompakket Avastin, så man kan købe det fra Apozyt i steril færdig engangssprøjte. Lige til at anvende mod våd AMD. Så nu behøver øjenlægen ikke selv at dele Avastindosen. Sagen blev behandlet ved EU domstolen, som dømte til Apozyts fordel: Det blev fastslået at ompakning af et lægemiddel – uden at det modificeres – ikke kræver en ny godkendelse for at kunne markedsføres. Året efter blev Novartis og Roche stævnet af den italienske stat for sammen at have fremsat vildledende oplysninger om, at Avastin er farligere at anvende end Lucentis. Der pågår ligeledes undersøgelser i Spanien om, at Roche og Novartis har samarbejdet for at holde Avastin væk fra det spanske marked.

EU

De mange sager og specielt de enorme økonomiske interesser, der er på spil, førte til at EU kommisionen bad den europæiske lægemiddelsmyndigehed, EMA, om at komme med retningslinjer for brug af off-label medicin i EU. Denne rapport kom med forsinkelse i februar 2017, dog uden retningslinjer, idet de enkelte lande selv styrer, hvilke lægemidler, de anvender.

Økonomien

Når der er videnskabelige studier, der viser, at en behandling er lige så god som en anden og uden beviselig forskel i bivirkninger/risici, er det så rimeligt ikke at anvende den billigste behandling? Skal man altid vælge den behandling, der er godkendt frem for den, der ikke er det, på trods af at videnskaben siger, at behandlingsresultaterne er ens? De ekstra penge den dyre behandling koster, må jo nødvendigvis undværes et andet sted i sundhedsvæsenet.

VIGTIGT

Symptomer på våd AMD er nedsat syn. Hvis man får våd AMD, skal behandlingen startes op inden 3 måneder. Ellers er nethinden så beskadiget, at behandlingen ikke virker. Derfor er det vigtigt at komme til øjenlæge hurtigst muligt, hvis synet bliver dårligt. Man skal ikke vente på, at det nok går over. Alle praktiserende øjenlæger har OCT scanner, som kan se om det er våd AMD.

Copyright Richardt Hansen

 

Godkendt medicin

Godkendt medicin

For at et medicin skal kunne sælges gennem apoteket eller anvendes af læger, kræves der en godkendelse. Denne godkendelse kan kun opnås, hvis lægemiddelfabrikanten med videnskabeligt kontrollerede forsøg har vist, at det pågældende lægemiddel har en effekt, som er bedre end placebo mod den påtænkte lidelse. Samt at lægemidlets bivirkninger, som de blev set ved de kontrollerede forsøg, er minimale og ufarlige. En sådan godkendelsesprocedure er ret dyr at gennemføre. Inden lægemidlet er nået frem til apoteket har fabrikanten således haft meget store udgifter (million / milliard-klassen).

Patent på medicin

Undervejs tager fabrikanten patent på præparatet og får op mod 20 års eneret til at fremstille og sælge dette (eller kan vælge at sælge denne ret). Først når patent-tiden er udløbet, må andre lave kopier af denne medicin. Lægemidlet er i den periode relativt dyrt, fordi fabrikanten skal have dækket omkostningerne til udviklingen af præparatet. Fabrikanten skal også betale for sin forskningsafdeling, der tillige tester en masse andre lægemidler, uden at de nødvendigvis medfører et godkendt medicin.

Kopi medicin

Når patentet på lægemidlet er udløbet, kan hvem som helst fabrikere dette lægemiddel og sælge det til den pris, man kan fremstille det til. Hvilket er væsentligt billigere, da man ikke skal betale for nogen forskning. Kopi medicin er automatisk godkendt medicin.

Off-label medicinbrug

At anvende medicin off-label er udbredt i forskellig grad i de forskellige medicinske specialer. Læger kan lovligt og på eget ansvar overskride det anvendelsesområde, som myndighederne har godkendt et lægemiddel til. Men lægen skal naturligvis kunne begrunde sin adfærd ud fra videnskab eller kendt erfaring med det pågældende lægemiddel. Der kan være flere anledninger til at anvende et lægemiddel off-label. Den mest åbenbare anledning er medicinsk begrundelse: Der findes intet godkendt medicin mod sygdommen, og lægen prøver så et lægemiddel, som tænkes at kunne lindre/helbrede. Lægen vælger her et lægemiddel, som er vel gennemprøvet, men som er godkendt til en anden indikation.

Eksempel 1

Jeg anvender i forbindelse med grå stær operationer cefuroxim. Det er et antibiotika, der er godkendt til behandling af luftvejs- eller urinvejsinfektioner. Det patenterede varenavn var oprindeligt Zinacef. Patentet på cefuroxim er udløbet for flere årtier siden. En svensk kollega, Per Montan, fandt for mere end 20 år siden ud af, at man kunne halvere risikoen for infektion ved grå stær operationer, hvis man profylaktisk skyller inde i øjet med en tynd cefuroxim-opløsning i afslutningen af grå stær operationen. Dette er vist igen i en stor europæisk multicenter undersøgelse for ca 10 år siden. Cefuroxim er et meget billigt antibiotika, som fabrikeres af mange forskellige konkurrerende lægemiddelsfirmaer (kopi-præparater). Ingen har ønsket at påtage sig opgaven med at få det godkendt til netop grå stær operationer, da den procedure som nævnt er dyr. Altså anvender jeg – og alle andre kolleger i Norden – cefuroxim off-label. Det har vi gjort i mere end 20 år nu.

Off-label anvendelse af økonomisk anledning

Når jeg siger, at cefuroxim ikke er godkendt til profylaktisk anvendelse ved grå stær operation, så er det ikke sandt længere. For et års tid siden var der faktisk et lægemiddelsfirma, som fik en godkendelse i Europa af deres Cefuroxim – netop for øjenoperationer. Desværre er det præparat så en hel del dyrere end andre cefuroxim-præparater, som vi jo har anvendt igennem mere end 20 år. Når jeg nu fortsætter med at anvende det samme præparat, som jeg altid har anvendt, så er det for at holde mine og dermed patientens omkostninger nede. Altså er min off-label anvendelse nu økonomisk begrundet. Det kan i sig selv give anledning til etiske overvejelser. Nationaløkonomisk er dette eksempel dog i petitesse-afdelingen – modsat næste blog om våd AMD.

Eksempel  2

Klorpromazin er et lægemiddel, der blev godkendt i 1950’erne mod schizofreni. Man kan således ikke længere udtage patent på klorpromazin, som fremstilles af adskillige lægemiddelsfabrikker (kopi-præparater). Klorpromazin har desuden en antibakteriel virkning på bl.a. tuberkulose. Det er vist ved gentagne studier. Men det anvendes ikke mod tuberkulose, fordi det ikke er godkendt til det. Det bliver aldrig godkendt mod tuberkulose, da omkostningen for den godkendelse er for stor, uden at man kan få den dækket ved at udtage patent. Så kun hvis en læge vil udskrive det off-label, kan det anvendes mod tuberkulose. Der findes en del mennesker, som er smittet med multiresistent tuberkulose. Det betyder, at de ikke kan helbredes med noget godkendt antibiotika. Her kunne klorpromazin så være en mulighed.

Defensiv medicin

Der er mennesker i USA, der dør pga multiresistent tuberkulose uden at blive behandlet med klorpromazin. Helt enkelt fordi læger derovre ikke udskriver off-label medicin. Hvis de gjorde det, ville de senere kunne blive anklaget for at anvende medicinen forkert og dermed miste deres autorisation. Den såkaldte defensive medicin er i højsædet. Lægen vil hellere beholde sit job og ret til at arbejde end at hjælpe patienter med risiko for at blive politianmeldt og straffet.

Et meget dyrt eksempel på off-label behandling er behandlingen af våd AMD. Den skriver jeg om i næste uge.

Copyright Richardt Hansen

1813

1813

Når jeg læser om de dødsfald, der har været i Region Hovedstaden pga meningitis, så bliver jeg lige som alle andre ked af det. Mine tanker går til de pårørende.
De fleste vil nok være enige i, at en jordmoder ikke burde være forstopper ved akuttelefonen. Hun har ikke uddannelsen til det. Det er heller ikke i orden, at den læge som var ansvarlig for 1813 funktionen den dag ikke var speciallæge, men i stedet i 20 år havde arbejdet med urtemedicin og akupunktur (DR’s aktindsigt).

Ledelses-svigt

Jeg mener ikke, at ansvaret ligger hos de mennesker, der godt nok har søgt og fået disse jobs. Ansvaret ligger hos den ledelse, som har besluttet at ansætte disse på trods af åbenlyst manglende kvalifikationer. Jeg opfatter både de afdøde, deres familier men også jordmoderen og den ansvarlige læge som ofre for et sundhedsvæsen, der svigter. Det er et ledelses-svigt af dimensioner.

Øjenlæge som akutlæge

Der har stået i DR’s afdækning af sagerne, at der arbejder en øjenlæge, som ansvarlig hos 1813. Jeg skal med det samme sige, at det ikke er mig. Da jeg valgte øjenspecialet, opdagede jeg hurtigt, at specialiseringen gjorde, at jeg ikke længere kunne følge med i alle de andre medicinske specialer på et tilfredsstillende niveau. Jeg forsøgte faktisk. Når jeg havde opsparet fridage efter mine vagter, så brugte jeg dem til vikariater som distriktslæge i Nordsverige. Men måtte efter 2 år som spirende øjenlæge indse, at jeg ikke kunne følge udviklingen i nye mediciner i andre specialer og jeg mistede rutinen med hjerte- og astmapatienter og ikke mindst børn med ondt i maven.

Praktiserende læger

At være distriktslæge eller praktiserende læge, som det hedder i Danmark, er at specialisere sig i at være forvagt. Man mødes hele tiden af patienter med alle mulige symptomer og bliver derfor skærpet i at kunne skelne, hvornår noget er akut livsvigtigt og af sted til sygehuset. Man bliver bedre og bedre til dette speciale med erfaringen og det daglige møde med patienterne. Da jeg begyndte som øjenlæge, mistede jeg det daglige møde med alle de patienter og dermed min kompetence til denne vagtfunktion,

Lægevagten

1813 opstod som den administrative ledelses svar på et sammenbrud i samarbejdet med de praktiserende læger. Nu er der gået et antal år, hvor 1813 har vist sig ikke at kunne levere varen. Den administrative ledelse bør erkende, at man ikke kan erstatte praktiserende læger med ’hvad vi nu har’ – selvom de får nogle timers undervisning i funktionen.

Copyright Richardt Hansen