Grå stær i Grønland

Grå stær i Grønland

Nogle gange er forsinkelser med til at berige tilværelsen. Man får lige pludselig mulighed for bare at slappe af, læse og gå ture. Jeg er lige nu på tur til Qaqortoq (Julianehåb) for at operere patienter for grå stær. Al udstyret til operationerne er som sædvanligt sendt i container med skib fra Nuuk.

Lidt af en rejse

På denne tid af året skal man flyve over Kangerlussuaq (Sdr.Strømfjord) for at komme til Sydgrønland. Jeg ankom dertil tirsdag efter 4½ timers flyvning fra København. Herfra skulle turen så fortsætte videre til Narsarsuaq. Det blev der desværre ikke noget af, da der var snestorm dernede. Så flyet var aflyst. I stedet blev det til indkvartering i Kangerlussuaq på hotellet.

Kangerlussuaq

Første gang jeg var her var i 1981 under mit lægestudie. Dengang havde jeg en overnatning i noget der lignede en barak, inden jeg kunne fortsætte til Tasilaq (Ammassalik) i Østgrønland. Dengang krævede det visum at opholde sig her, da det var en stor amerikansk flybase. Efter murens fald er amerikanerne væk, og grønlænderne har helt overtaget området.

Der ligger nu en hel lille by her med bebyggelser på begge sider af fjorden og landingsbanen. Kangerlussuaq er den nuværende hovedlufthavn i Grønland. Det er her, man ankommer til og fortsætter fra til de andre byer i Grønland. Det kræver en del personale, som alle bor her. Dermed findes her alle faciliteter, der skal til, for at folk kan bo og leve. (skole, børnehave, butikker, politi m.m.)

Høj sol og frost

Tirsdag gik jeg en tur ind mod indlandsisen, som dog er hele 25 kilometer fra lufthavnen, så det blev kun en mindre del af vejen. Solen skinnede fra skyfri himmel og der var minus 8 grader. Der er et rigt dyreliv i området, så jeg så masser af spor i sneen, men derimod så jeg ingen andre dyr end snespurve og ravne. Her hersker en fuldkommen ro, det er en lise for sjælen. Der er ikke mange steder i verden man længere kan opleve total stilhed.

Poul

Onsdag morgen var det igen høj sol og frost. Jeg tog en rundtur med den lokale bus her i Kangerlussuaq. Det er en tur til 10 kroner, og så får man set hele storbyen med alle forretninger. Ydermere kendte jeg chaufføren. Poul har kørt bussen i Kangerlussuq de seneste 9 år. Sidste år var han dog lige ved at miste jobbet, da kørekortet skulle fornyes. Synet var nemlig blevet for dårligt på grund af grå stær. Poul var derfor en af dem, der blev opereret på den forrige tur til Grønland. Det var en ekstra stor glæde for mig at se, at han nu ser fint uden briller og har det godt. Poul er 85 år og kunne ikke drømme om at slutte med arbejdet. Poul har arbejdet rundt om i hele verden, men er faldet til ro her i Kangerlussuaq, hvor han nu har boet i 26 år.

Copyright Richardt Hansen

Våd AMD

Våd AMD

Aldersrelateret makula degeneration = AMD (“forkalkninger i den gule plet”) er den mest almindelige årsag til irreversibel synsnedsættelse i den rige del af verden.Der er to varianter – dels våd amd og dels tør AMD. Våd AMD skyldes nydannede blodkar, som er utætte. De giver derved væskeudtræden under nethinden. Dette medfører hævelse i nethinden og  kraftigt nedsat syn. For bare 15 år siden fandtes der ingen behandling af dette. Patienten blev dermed socialt blind i løbet af kort tid. Det centrale syn forsvandt, og der var kun orienteringssyn tilbage. Sygdommen rammer 6500 nye personer årligt i Danmark.

Medicin der hæmmer dannelse af blodkar

Medicin, der kan hæmme dannelse af disse blodkar under nethinden, er derfor revolutionerende. Udviklingen af disse lægemidler begyndte i 1970-1980erne med opdagelsen af, at tumorers vækst var afhængig af kardannelse. Senere opdagede man  VEGF-A, som er den signalsubstans, der udskilles for at fremkalde dannelsen af nye blodkar. I begyndelsen af dette årtusinde kom det første lægemiddel, som kunne hæmme VEGF.

Avastin

Avastin er et præparat, der hæmmer VEGF-A. Det blev godkendt i 2004 til brug mod tyktarmskræft og markedsføres af lægemiddelsfirmaet Roche. Sideløbende blev der forsket i at udvikle et middel mod karnydannelse  i øjet.

Lucentis

Lucentis blev godkendt til brug mod våd AMD i 2007. Dette lægemiddel markedsføres af Novartis.  Både Avastin og Lucentis er udviklet af firmaet Genentech. Behandlingen af våd AMD består af indsprøjtninger i øjet. I begyndelsen er det en indsprøjtning hver måned. Det kan senere mindskes til 5-8 indsprøjtninger per år. Behov for injektion vurderes fra undersøgelse med OCT-billede. Intet tyder på, at man nogensinde er færdigbehandlet og kan undvære yderligere indsprøjtninger, uden at synet forværres. Lucentis har en rigtig god effekt (90% af patienterne fik forbedret/stabiliseret syn), og det er meget sikkert at anvende.

Avastin alligevel

Inden Lucentis blev markedsført, var der dog øjenlæger rundt om i verden, der var begyndt at behandle våd AMD med Avastin. Det var off-label behandling, hvor der ikke fandtes noget godkendt lægemiddel.  Behandlingen med AVASTIN viste sig at være yderst effektiv (90% af patienterne fik forbedret/stabiliseret syn). Der kom i 2006 et  godkendt medicin, Macugen, til behandling af våd AMD. Men dette præparat viste sig at have betydelig dårligere effekt end den allerede påbegyndte off-label behandling med Avastin. Af samme anledning er Macugen senere trukket tilbage.

Prisforskel

Selvom Lucentis blev godkendt til behandlingen af våd AMD i 2007, så fortsatte mange verden over med at anvende Avastin. Effekten af de 2 præparater var ens. MEN – der var en betydelig prisforskel. Man kan behandle 40 patienter med Avastin for den pris, det koster at behandle 1 patient med Lucentis. Det er bl.a. fordi Avastin er til tumorbehandling ,og dosen derfor tilpasset dette. Øjenlægen skal derfor kun anvende en del af dosen. Dermed kan den kommercielle Avastin-dose deles til flere øjenpatienter. Den årlige omkostning per patient, der behandles med Avastin er ca 2000 svenske kroner, mens den samme omkostning per patient, der behandles med Lucentis, er ca 50.000 svenske kroner.  Det er mit medlemskab af den svenske øjenlægeforening – jeg er uddannet i Sverige – der gør, at jeg har fulgt denne debat om AMD behandling i Sverige. Der har ikke været nogen debat i Danmark, hvilket egentlig er underligt. Men måske fordi behandlingen fra begyndelsen af kun var tilladt at give på få øjenafdelinger efter bestemmelse fra Sundhedsstyrelsen.

Avastin anvendelse

I 2011 blev anvendelse af Avastin udbredt i Sverige. Det skete efter publiceringen af et offentligt amerikansk studie (CATT-studiet), som viste at effekten af Avastin og Lucentis var den samme. Den svenske øjenlægeforening besluttede derfor på et årsmøde at anbefale anvendelse af Avastin fremfor Lucentis.  Man beregnede dengang, at det ville spare sundhedsudgifterne med ca 200 millioner kroner årligt. Siden er antal patienter i behandling steget. Behandlingen anvendes nu også til patienter, der har haft blodprop i øjet. Patienter med diabeteskomplikationer i øjet er den nyeste gruppe. I dag er prisforskellen i milliard størrelse!

Advokater på banen

Anbefalingen af Avastin fra den svenske øjenlægeforening medførte trussel fra Novartis om sagsanlæg mod de øjenafdelinger, som ikke anvendte Lucentis (beskrevet i Sveriges Ögonläkareförenings medlemsblad ”Ett Ögonblick” 2011 og 2012). Sagen nåede op til en forespørgsel til den daværende svenske sundhedsminister, som dog affejede forespørgslen med, at der fandtes videnskabeligt bevis for, at Avastin var en fuldgod behandling. Også selvom den er off-label.

Eylea

I 2013 blev der registreret endnu et lægemiddel, Eylea(Bayer), mod våd AMD. De hidtidige studier har vist sammenlignelig effekt med Lucentis – men injektionerne behøves ikke at gives lige så ofte. Dermed vil omkostningerne i personaletid og patienttid måske kunne halveres. Der findes et præparat, Zaltrap fra Sanofi, som kemisk er præcis det samme som Eylea. Zaltrap er registreret til brug mod cancer. Det er som med Avastin muligt at opdele Zaltrap i mindre doser, som kan anvendes, som var det Eylea. En sådan off-label brug vil være væsentlig billigere end at anvende Eylea. Det har været prøvet i mindre skala, men da der jo allerede findes 2 godkendte præparater til indikationen våd AMD, vil der næppe komme nogle sammenlignende studier med off-label medicinering.

Hvem anvender hvad mod våd AMD?

I Finland anvendes Avastin til ca 90% af patienterne – de sidste 10% er Eylea. I Norge anvendes ca 50% Avastin. Det samme er tilfældet i Sverige. I USA behandles ca 2/3 af patienterne med Avastin. Man har beregnet, at det amerikanske sundhedsvæsen ville spare ca 3 milliarder dollars årligt, hvis den sidste tredjedel også blev behandlet med Avastin i stedet for Lucentis. De franske myndigheder anbefaler anvendelse af Avastin. I Danmark anvendes Avastin ikke, da hverken behandlere eller myndigheder vil påtage sig ansvaret med at anvende off-label medicin, når der findes et godkendt medicin. Behandlingen er i Danmark stadig forbeholdt enkelte sygehusafdelinger.

Retssager

I Tyskland kom det til en retssag i 2013 mellem Novartis og firmaet Apozyt. Sidstnævnte har ompakket Avastin, så man kan købe det fra Apozyt i steril færdig engangssprøjte. Lige til at anvende mod våd AMD. Så nu behøver øjenlægen ikke selv at dele Avastindosen. Sagen blev behandlet ved EU domstolen, som dømte til Apozyts fordel: Det blev fastslået at ompakning af et lægemiddel – uden at det modificeres – ikke kræver en ny godkendelse for at kunne markedsføres. Året efter blev Novartis og Roche stævnet af den italienske stat for sammen at have fremsat vildledende oplysninger om, at Avastin er farligere at anvende end Lucentis. Der pågår ligeledes undersøgelser i Spanien om, at Roche og Novartis har samarbejdet for at holde Avastin væk fra det spanske marked.

EU

De mange sager og specielt de enorme økonomiske interesser, der er på spil, førte til at EU kommisionen bad den europæiske lægemiddelsmyndigehed, EMA, om at komme med retningslinjer for brug af off-label medicin i EU. Denne rapport kom med forsinkelse i februar 2017, dog uden retningslinjer, idet de enkelte lande selv styrer, hvilke lægemidler, de anvender.

Økonomien

Når der er videnskabelige studier, der viser, at en behandling er lige så god som en anden og uden beviselig forskel i bivirkninger/risici, er det så rimeligt ikke at anvende den billigste behandling? Skal man altid vælge den behandling, der er godkendt frem for den, der ikke er det, på trods af at videnskaben siger, at behandlingsresultaterne er ens? De ekstra penge den dyre behandling koster, må jo nødvendigvis undværes et andet sted i sundhedsvæsenet.

VIGTIGT

Symptomer på våd AMD er nedsat syn. Hvis man får våd AMD, skal behandlingen startes op inden 3 måneder. Ellers er nethinden så beskadiget, at behandlingen ikke virker. Derfor er det vigtigt at komme til øjenlæge hurtigst muligt, hvis synet bliver dårligt. Man skal ikke vente på, at det nok går over. Alle praktiserende øjenlæger har OCT scanner, som kan se om det er våd AMD.

Copyright Richardt Hansen

 

Godkendt medicin

Godkendt medicin

For at et medicin skal kunne sælges gennem apoteket eller anvendes af læger, kræves der en godkendelse. Denne godkendelse kan kun opnås, hvis lægemiddelfabrikanten med videnskabeligt kontrollerede forsøg har vist, at det pågældende lægemiddel har en effekt, som er bedre end placebo mod den påtænkte lidelse. Samt at lægemidlets bivirkninger, som de blev set ved de kontrollerede forsøg, er minimale og ufarlige. En sådan godkendelsesprocedure er ret dyr at gennemføre. Inden lægemidlet er nået frem til apoteket har fabrikanten således haft meget store udgifter (million / milliard-klassen).

Patent på medicin

Undervejs tager fabrikanten patent på præparatet og får op mod 20 års eneret til at fremstille og sælge dette (eller kan vælge at sælge denne ret). Først når patent-tiden er udløbet, må andre lave kopier af denne medicin. Lægemidlet er i den periode relativt dyrt, fordi fabrikanten skal have dækket omkostningerne til udviklingen af præparatet. Fabrikanten skal også betale for sin forskningsafdeling, der tillige tester en masse andre lægemidler, uden at de nødvendigvis medfører et godkendt medicin.

Kopi medicin

Når patentet på lægemidlet er udløbet, kan hvem som helst fabrikere dette lægemiddel og sælge det til den pris, man kan fremstille det til. Hvilket er væsentligt billigere, da man ikke skal betale for nogen forskning. Kopi medicin er automatisk godkendt medicin.

Off-label medicinbrug

At anvende medicin off-label er udbredt i forskellig grad i de forskellige medicinske specialer. Læger kan lovligt og på eget ansvar overskride det anvendelsesområde, som myndighederne har godkendt et lægemiddel til. Men lægen skal naturligvis kunne begrunde sin adfærd ud fra videnskab eller kendt erfaring med det pågældende lægemiddel. Der kan være flere anledninger til at anvende et lægemiddel off-label. Den mest åbenbare anledning er medicinsk begrundelse: Der findes intet godkendt medicin mod sygdommen, og lægen prøver så et lægemiddel, som tænkes at kunne lindre/helbrede. Lægen vælger her et lægemiddel, som er vel gennemprøvet, men som er godkendt til en anden indikation.

Eksempel 1

Jeg anvender i forbindelse med grå stær operationer cefuroxim. Det er et antibiotika, der er godkendt til behandling af luftvejs- eller urinvejsinfektioner. Det patenterede varenavn var oprindeligt Zinacef. Patentet på cefuroxim er udløbet for flere årtier siden. En svensk kollega, Per Montan, fandt for mere end 20 år siden ud af, at man kunne halvere risikoen for infektion ved grå stær operationer, hvis man profylaktisk skyller inde i øjet med en tynd cefuroxim-opløsning i afslutningen af grå stær operationen. Dette er vist igen i en stor europæisk multicenter undersøgelse for ca 10 år siden. Cefuroxim er et meget billigt antibiotika, som fabrikeres af mange forskellige konkurrerende lægemiddelsfirmaer (kopi-præparater). Ingen har ønsket at påtage sig opgaven med at få det godkendt til netop grå stær operationer, da den procedure som nævnt er dyr. Altså anvender jeg – og alle andre kolleger i Norden – cefuroxim off-label. Det har vi gjort i mere end 20 år nu.

Off-label anvendelse af økonomisk anledning

Når jeg siger, at cefuroxim ikke er godkendt til profylaktisk anvendelse ved grå stær operation, så er det ikke sandt længere. For et års tid siden var der faktisk et lægemiddelsfirma, som fik en godkendelse i Europa af deres Cefuroxim – netop for øjenoperationer. Desværre er det præparat så en hel del dyrere end andre cefuroxim-præparater, som vi jo har anvendt igennem mere end 20 år. Når jeg nu fortsætter med at anvende det samme præparat, som jeg altid har anvendt, så er det for at holde mine og dermed patientens omkostninger nede. Altså er min off-label anvendelse nu økonomisk begrundet. Det kan i sig selv give anledning til etiske overvejelser. Nationaløkonomisk er dette eksempel dog i petitesse-afdelingen – modsat næste blog om våd AMD.

Eksempel  2

Klorpromazin er et lægemiddel, der blev godkendt i 1950’erne mod schizofreni. Man kan således ikke længere udtage patent på klorpromazin, som fremstilles af adskillige lægemiddelsfabrikker (kopi-præparater). Klorpromazin har desuden en antibakteriel virkning på bl.a. tuberkulose. Det er vist ved gentagne studier. Men det anvendes ikke mod tuberkulose, fordi det ikke er godkendt til det. Det bliver aldrig godkendt mod tuberkulose, da omkostningen for den godkendelse er for stor, uden at man kan få den dækket ved at udtage patent. Så kun hvis en læge vil udskrive det off-label, kan det anvendes mod tuberkulose. Der findes en del mennesker, som er smittet med multiresistent tuberkulose. Det betyder, at de ikke kan helbredes med noget godkendt antibiotika. Her kunne klorpromazin så være en mulighed.

Defensiv medicin

Der er mennesker i USA, der dør pga multiresistent tuberkulose uden at blive behandlet med klorpromazin. Helt enkelt fordi læger derovre ikke udskriver off-label medicin. Hvis de gjorde det, ville de senere kunne blive anklaget for at anvende medicinen forkert og dermed miste deres autorisation. Den såkaldte defensive medicin er i højsædet. Lægen vil hellere beholde sit job og ret til at arbejde end at hjælpe patienter med risiko for at blive politianmeldt og straffet.

Et meget dyrt eksempel på off-label behandling er behandlingen af våd AMD. Den skriver jeg om i næste uge.

Copyright Richardt Hansen

1813

1813

Når jeg læser om de dødsfald, der har været i Region Hovedstaden pga meningitis, så bliver jeg lige som alle andre ked af det. Mine tanker går til de pårørende.
De fleste vil nok være enige i, at en jordmoder ikke burde være forstopper ved akuttelefonen. Hun har ikke uddannelsen til det. Det er heller ikke i orden, at den læge som var ansvarlig for 1813 funktionen den dag ikke var speciallæge, men i stedet i 20 år havde arbejdet med urtemedicin og akupunktur (DR’s aktindsigt).

Ledelses-svigt

Jeg mener ikke, at ansvaret ligger hos de mennesker, der godt nok har søgt og fået disse jobs. Ansvaret ligger hos den ledelse, som har besluttet at ansætte disse på trods af åbenlyst manglende kvalifikationer. Jeg opfatter både de afdøde, deres familier men også jordmoderen og den ansvarlige læge som ofre for et sundhedsvæsen, der svigter. Det er et ledelses-svigt af dimensioner.

Øjenlæge som akutlæge

Der har stået i DR’s afdækning af sagerne, at der arbejder en øjenlæge, som ansvarlig hos 1813. Jeg skal med det samme sige, at det ikke er mig. Da jeg valgte øjenspecialet, opdagede jeg hurtigt, at specialiseringen gjorde, at jeg ikke længere kunne følge med i alle de andre medicinske specialer på et tilfredsstillende niveau. Jeg forsøgte faktisk. Når jeg havde opsparet fridage efter mine vagter, så brugte jeg dem til vikariater som distriktslæge i Nordsverige. Men måtte efter 2 år som spirende øjenlæge indse, at jeg ikke kunne følge udviklingen i nye mediciner i andre specialer og jeg mistede rutinen med hjerte- og astmapatienter og ikke mindst børn med ondt i maven.

Praktiserende læger

At være distriktslæge eller praktiserende læge, som det hedder i Danmark, er at specialisere sig i at være forvagt. Man mødes hele tiden af patienter med alle mulige symptomer og bliver derfor skærpet i at kunne skelne, hvornår noget er akut livsvigtigt og af sted til sygehuset. Man bliver bedre og bedre til dette speciale med erfaringen og det daglige møde med patienterne. Da jeg begyndte som øjenlæge, mistede jeg det daglige møde med alle de patienter og dermed min kompetence til denne vagtfunktion,

Lægevagten

1813 opstod som den administrative ledelses svar på et sammenbrud i samarbejdet med de praktiserende læger. Nu er der gået et antal år, hvor 1813 har vist sig ikke at kunne levere varen. Den administrative ledelse bør erkende, at man ikke kan erstatte praktiserende læger med ’hvad vi nu har’ – selvom de får nogle timers undervisning i funktionen.

Copyright Richardt Hansen

Forskning

Forskning og tilfældet

Rigtig mange opdagelser og opfindelser sker tilfældigt. I medicinens historie er der f.eks opdagelsen af koppevaccine og opdagelsen af penicillin.  Når man har universiteter og forsknings-centre, så forsøger man at dyrke opdagelser. Der er ingen tvivl om, at det er lettere at opdage nye ting indenfor et emne, hvis man beskæftiger sig indgående med emnet. Derfor er det vigtigt med investering i forskning – for at støtte ”rugekasser”, hvor videnskabeligt funderede mennesker kan udveksle ideer og teorier. Der er brug for rigtig mange skæve ideer, der aldrig bliver til noget. Dem skal man ikke på forhånd skære væk. Forskning har også brug for fiasko. Det lærer man mindst lige så meget af, som de forskningsresultater, der er umiddelbar ligetil.

To tilfældige opdagelser indenfor grå stær kirurgi er den kunstige linse og ultralydsapparatet, som anvendes ved moderne grå stær kirurgi.

Charles Kelman

Charles Kelman var i 1960’erne ny-uddannet ung øjenlæge. Han havde fået forskningspenge til at finde ud af en måde at opløse linsen inden i øjet. Han indgik i et forskningsteam, der arbejde med en problemstilling. Man ønskede at kunne lave en meget mindre åbning i øjet, når der skulle opereres for grå stær. Han havde oprindelig undersøgt forskellige måder at opløse linsen kemisk eller biologisk på. Men uden held, da disse måder alle skadede resten af øjet også. En dag, da han var hos tandlægen, fik han lavet en tandrensning med et ultralydsapparat. Det gav ham ideen, at man måske kunne knuse linsen i øjet med ultralyd. Resten er historie og finjusteringer. I begyndelsen var der stor modstand blandt øjenlæger – faktisk var han meget tæt på at blive ekskluderet af den amerikanske øjenlægeforening, da man anså behandlingsmåden som værende farlig for patienten.  Fra starten af 1990’erne blev grå stær operation med ultralydsapparat den gyldne standard. Charles Kelman fortsatte med at udvikle og forny den teknik, man opererer grå stær med. Og han udviklede desuden et ultralydsapparat til at fjerne kræftknuder med.

Howard Ridley

Den tilfældige måde at opdage noget, kræver et nysgerrigt sind, der ser muligheder i usædvanlige hændelser. Ofte uden at vedkommende overhovedet har tænkt på eller overvejet, at der var et problem. Howard Ridleys opdagelse af den kunstige linse, der anvendes ved grå stær operationer, er et eksempel på dette. Som ung øjenlæge under anden verdenskrig fik han en patient, Royal Air Force piloten Gordon Cleaver, som havde fået splinter fra flyets cockpit i øjet. Ridley bemærkede, at disse akrylsplinter ikke medførte nogen inflammation og heller ikke nogen afstødningsreaktion.

Kunstig linse

Det fik ham til at foreslå, at man kunne lave en kunstig linse af dette materiale.  Han opererede den første kunstige linse ind i et menneske i 1949. Efter mange finjusteringer og ændringer blev den kunstige linse anvendt som standard ved grå stær operationer fra midt i 1980’erne. Gordon Cleaver, der var den oprindelige patient med splinter i øjet, blev opereret for grå stær med en kunstig linse i 1987. Howard Ridley blev selv opereret for grå stær med kunstige linser i 1990. Grå stær operation med kunstig linse er nu den mest almindelige operation i verden.

Niels Bohrs drøm

Niels Bohr fortalte, at han som ung studerende havde haft en drøm, hvor han så den atom-model, som han senere foreslog og som indbragte ham Nobel-prisen i fysik. Drømme er jo en anden måde for hjernen at bearbejde det, vi tænker på i hverdagen. Vi kender alle til udtrykket ” lige at sove på det”. Det fantastiske opstår, når mennesket er i stand til ved sine observationer og tanker/drømme at kunne se en ny løsning på et problem, vi måske ikke engang anede eksistensen af. Videnskabelig forskning går derefter ud på at afkræfte/bekræfte den foreslåede løsning. Man accepterer ikke bare postulater eller enkeltobservationer.

Copyright Richardt Hansen

Kvaksalveri

Kvaksalveri 1

Kvaksalveri bedrives principielt på 3 måder. Den første bedrives af alternative behandlere, som advarer mod autoriseret behandling, som er videnskabeligt bevist. Det kan ske ved at anbefale en ikke-autoriseret kur mod kræft i stedet for en kendt virkningsfuld behandling. Så længe man behandler sig selv (Steve Jobs), er det naturligvis ens eget frie valg. Men hvis man behandler andre eller anbefaler andre en alternativ behandling på trods af, at der findes en dokumenteret videnskabelig behandling – så er det kvaksalveri. Den italienske dreng, der døde som følge af sin mellemørebetændelse er eksempel på dette. Og sidstnævnte er endnu mere alvorligt, da det drejer sig om en umyndig person, som er ude af stand til selv at træffe et valg.

Kvaksalveri 2

Den anden måde at være kvaksalver på er, når en autoriseret behandler anvender behandlingsmetoder som er forkerte og dermed ikke følger kendt videnskab. Det er f.eks. sket i de såkaldte psykiatri-sager. Det kan også ske ved, at den autoriserede behandler anvender behandlingsmetoder, som i bedste fald kan kaldes eksperimentel. Som den svenske læge, der opererede kunstige luftrør ind i patienter mod betaling uden at metoden var videnskabeligt undersøgt. Han fortsatte endda med denne behandling efter, at de første operationer havde medført smertefuld død pga afstødning.

Kvaksalveri 3

Den tredje form for kvaksalveri forekommer ved at tage patienter i behandling for sygdomme, hvor der ikke findes nogen dokumenteret behandling. Patienterne søger denne behandling som en desperat udvej på trods af en ofte høj pris. Senest med f.eks. sagen om den engelske dreng Charlie Gard, der var uhelbredelig syg. Hvor en amerikansk alternativ behandler tilbød en meget dyr behandling, som der ikke er nogen som helst videnskabelig dokumentation for. I en mindre målestok sker der noget lignende, når øjenkirurger mod betaling tilbyder at indoperere specielle dyre prismelinser i patienter med mistet centralsyn som følge af AMD. Der findes ingen videnskabelig dokumentation for en sådan behandling. En sådan behandling må derfor karakteriseres som eksperimentel og bør således kun ske på et universitetshospital.

Copyright Richardt Hansen

 

Behandlere

Behandlere

Man kan groft set inddele behandlere i de, som er autoriserede og de, som ikke er autoriserede. Nogle fra begge grupper kan kaldes kvaksalvere. De sidstnævnte skriver jeg om i senere blog-indlæg.

Autoriserede behandlere

Autoriserede behandlere har en anerkendt videnskabelig uddannelse, der afsluttes med et autoriseret eksamensbevis. De anvender videnskaben – se medicinens historie – som grundlag for deres behandling. Den medicin, der tilbydes patienten, er testet. Operationen er velbeskrevet og dokumenteret. Man ved, at den har en effekt udover placebo. Man kender også i vid udstrækning bivirkningerne. Disse bivirkninger er beskrevet i den meget lange indlægs-seddel i medicinens indpakning. Den behandling, behandleren tilbyder, er godkendt og beskrevet i videnskabelige tidsskrifter. I modsat fald er det forsøgsbehandling, som kræver godkendelse af en etisk komite. I de tilfælde informeres patienten grundigt om dette. De autoriserede behandlere er under tilsyn fra Sundhedsstyrelsen.

Ikke-autoriserede behandlere

De ikke-autoriserede behandlere anvender den ældre sygdomslære om manglende balance (Se medicinens historie). Ud fra denne tankegang kan de fleste sygdomme forklares med, at man har spist/indtaget noget forkert. Eller at man mangler at spise noget specielt. Og hvis bare man spiser/indtager dette manglende, så genoprettes balancen og dermed helbredet.

Almindelig sund og varieret kost

Denne tankegang ligger i forlængelse af, at kroppen skal have tilført næringsstoffer (mad + væske) for at fungere. Det skal være en sund og varieret kost. Så langt er de fleste behandlere og mennesker i øvrigt  enige. Videnskaben har løbende undersøgt og anbefalet, hvor mange vitaminer, mineraler og sporstoffer menneskekroppen behøver for at fungere normalt.  Der findes såkaldte mangelsygdomme, hvis kosten ikke indeholder de nødvendige emner (såsom skørbug, perniciøs anæmi, eller pellagra). At spise ekstra tilskud af vitaminer og mineraler eller kosttilskud er der intet videnskabeligt belæg for. Faktisk er der de seneste 10-15 år kommet videnskabelige undersøgelser, der peger på, at ekstra vitaminer øger risikoen for sygdom og død. Mere om dette i et kommende blogindlæg om vitaminer.

Ikke-autoriseret medicin

Ikke-autoriserede behandlere anvender sig af såkaldt naturmedicin. Det kan være kost-tilskud, urter, vitaminer eller mineraler. Fælles for disse præparater er, at der ikke er lavet kontrollerede test af effekten overfor placebo. Præparaterne har ikke været testet af uafhængige forskere på dyr/mennesker. Dermed kan der sælges præparater, som er direkte farlige. Dette opdages først, når tilfældige brugere bliver syge af det. Der er ikke dokumentation for bivirkninger ved brug af kost / vitamin / urtemedicin. Der er derimod masser af egenoplevede patient-historier. Mange af disse naturmidler reklameres langt over den grænse, der findes for godkendt autoriseret medicin. Tænk bare på de løbende reklamer for slankemidler.

Hvorfor vælge ikke-autoriseret?

Der kan være flere anledninger til, at man vælger ikke-autoriseret hjælp. Der ydes unægtelig en stor omsorg hos ikke-autoriserede behandlere. Disse tager sig bedre tid til at lytte til patienten. Dermed bliver der ofte en god placebo-effekt. Man føler også, at man selv gør noget for sit helbred, når man vælger at tage natur-medicin eller ændre sine kostvaner. Man tager så at sige selv ansvaret for at få et bedre helbred. Det er en af grundene til, at der stadig findes ikke-autoriseret behandling i et samfund, der er grundet på videnskab. Det ligger implicit i vores tid, at vi vælger økologisk. Her har de ikke-autoriserede lykkedes med at definere sig selv som de rigtigt økologiske. I modsætning til de autoriserede behandlere, der næsten beskrives som et industriprodukt.

Naturlig medicin modsat lægemiddelindustri

Hvem vil ikke hellere tage noget naturligt frem for noget industrielt? De, der anbefaler naturmedicin, gør ofte meget ud af netop at påpege, at der er tale om helt naturlige midler. Ofte anvendt i årtusinder. Man glemmer at nævne, at præparatet aldrig er videnskabeligt testet eller bevist. Modsat dette står lægemiddelindustrien. Bare selve ordet minder om forurening og Thalidomid. Her glemmes eller overses, at de fleste mediciner fra lægemiddelindustrien, netop stammer fra naturen. De fleste lægemidler er en rendyrkning af substanser, der forekommer i naturen. Hvor man tillige har sørget for at lave det i passende doserings-størrelser. Tænk bare på Penicillin eller digitalis. – Omvendt glemmer man, at naturmedicinen og kost-tilskud på sin side er blevet en kæmpeindustri. Kosttilskuddet er ligeledes lavet på en kemisk fabrik, der laver kapsler eller tabletter. Vitaminer/mineraler omsatte alene i USA for ca 130 milliarder omkring år 2000. Både naturmedicin og lægemiddelindustri er big business med store økonomiske interesser. Hvilket gør det endnu mere nødvendigt, at der findes uafhængig videnskabelig dokumentation og afprøvning.

Er det farligt med ikke-autoriseret behandling?

I de allerfleste tilfælde er det helt ufarligt at blive behandlet af en ikke-autoriseret behandler.  Jeg kender ikke til ulykker med akupunktur eller andre ikke autoriserede behandlingsformer her i Danmark. Internationalt findes der beskrivelser af alle mulige ulykker og også dødsfald. Den største risiko er nok, at man evt. udskyder en vel-testet autoriseret helbredende behandling. Man kan risikere at komme for sent i gang med den autoriserede behandling og dermed risikere ikke at kunne blive helbredt.

Steve Jobs

Et tragisk eksempel på dette er Steve Jobs den verdenskendte innovator og grundlægger af Apple. Han fik i 2003 konstateret en sjælden form for kræft i bugspytkirtlen (Neuroendogen pancreas tumor). Lige præcis denne type er det muligt at helbrede med tidlig kirurgi. Steve Jobs valgte dog ikke-autoriseret behandling i form af vegan diæt, akupunktur, tarmskylninger, forskellige juice-kure samt urtemedicin. Først 9 måneder efter diagnosen, lod Steve Jobs sig operere. Og dermed havde hans cancer nået at sprede sig. En levertransplantation blev foretaget i 2009. Men trods dette døde Steve Jobs i oktober 2011. Jobs tro på den ikke-autoriserede behandling gjorde, at han kom for sent i gang med den autoriserede behandling, der kunne have reddet hans liv. Han havde den eneste form for pancreas cancer, der kan helbredes. Hvilket gør hans alt for tidlige død ekstra tragisk.

Død af mellemørebetændelse

Man kunne i juni læse om en dreng i Italien, der døde som følge af mellemørebetændelse. Fordi forældrene fravalgte den antibiotika, der kunne have helbredt ham. De valgte i stedet homøopatisk behandling. Jeg har for nylig hørt om et dansk forældrepar, der fravælger antibiotika for urinvejsinfektion hos deres datter, idet de mener, at behandling med tranebær er tilstrækkeligt. I sådanne tilfælde tager man barnet som gidsel for sin egen overtro. Og i sidstnævnte tilfælde risikerer de, at pigen får en kronisk blærebetændelse eller nyrebækkenbetændelse.

Copyright Richardt Hansen

Helbrede – Lindre – Trøste

Helbred – Lindre – Trøste

Jeg husker de ord fra studietiden i Aarhus. De står over porten ved indkørslen fra Ringgaden til Aarhus Amtssygehus. Det har altid været sundhedsvæsnets fornemme opgave at helbrede. Desværre er det ikke altid muligt, og så er det næste behandlingstilbud at lindre. Heri ligger at yde omsorg og evt give lindrende  medicin. Det kan også dreje sig om aflastende operationer/behandlinger vel vidende, at de ikke helbreder. Og i yderste instans når behandling ikke længere er mulig, så kan sundhedsvæsenet altid give omsorg og trøst.

Tid til patienten

Sådan er det i den bedste af alle verdener. Men jeg har i karrierens løb set, hvordan det ene sparekrav efter det andet og ikke mindst alle tidsrøverne i form af registreringer, møder og andet har omkalfatret sundhedsvæsenet, så der nu knap er ressourcer til helbredelse. Der er ikke længere tid til samtale og omsorg, som der var tidligere. Det er ikke ualmindeligt, at en praktiserende speciallæge har mere end 50 patientbesøg på en dag.  Hele den omsorg,  der ligger i konsultationen, hvor der er tid til at høre på patienten, forsvinder, når konsultationer skal afklares på et par minutter. Det forstærkes kun af, at der heller ikke er øjenkontakt, fordi behandleren har travlt med computeren samtidig.

The good, the bad & the ugly

Det har indirekte været med til at fremme de ikke autoriserede behandlere. Hos disse er der rigeligt med tid til at lytte på patienten. Det er ikke mærkeligt, at det autoriserede sundhedsvæsen får ridser i lakken, mens det uautoriserede sundhedsvæsen får større tilslutning. Mine næste blogindlæg vil være om de forskellige former for behandlere: De autoriserede, de ikke-autoriserede og kvaksalverne. De sidstnævnte kommer i et separat blog-indlæg.

Copyright Richardt Hansen

 

Placebo

Placebo

Behandlingseffekt af en given medicin, manipulation eller operation vurderes altid mod placebo. Eller mod en tidligere behandling, der har vist sig at have effekt (dvs som allerede er vurderet til at være mere effektiv end placebo).

Mange opfatter placebo som snyd – man kender f.eks.  begrebet “en narretablet” eller kalktablet. Men det er en helt forkert indstilling til placebobegrebet.

Effektiv smertelindring

Morfin er en velgennemprøvet smertelindrende medicin. Man har siden 1970 (Simantov & Snyder) vidst, at det virker via såkaldte smertereceptorer i hjernen. Man ved også (Simantov & Snyder), at hypofysen og hypothalamus i hjernen selv kan fremstille såkaldt endorfin, som virker lige så godt som morfin og i øvrigt virker via de samme smertereceptorer. Det er påvist, at endorfinproduktion fremmes af smerter, stærk krydret mad, fysisk træning, ophidselse og orgasme.

Man kan eliminere effekten af morfin med Naloxone, som blokerer for smertereceptorerne.

Tandlæge forsøg med smerter

I 1978 lavede Levine,Gordon & Fields et forsøg, hvor patienter, der skulle have udført kæbekirurgi, fik Valium, lattergas og mepivacaine (lokalbedøvelse med sprøjte). Efter behandlingen, da medicinen ikke længere virkede, fik patienterne post-operative smerter. De blev nu delt i 2 grupper. Den ene gruppe fik en placebo-tablet til at lette smerterne, mens den anden gruppe ingen smertelindring fik. Ca en tredjedel i placebogruppen oplevede smertelindring. Derefter fik alle patienter Naloxone. Dette havde ingen effekt på den gruppe, som ikke havde fået placebo og heller ikke på dem, der ikke havde oplevet smertelindring trods placebo. Derimod forsvandt smertelindringen hos de, der havde fået placebo og som havde oplevet smertelindring. Dvs at disse patienter havde produceret endorfin, da de fik placebo. Dette studie er senere gentaget af andre og med samme resultat.

Forsøg med immunforsvaret

Robert Ader & Nicholas Cohen lavede i 1975 nogle dyreforsøg med rotter, som viste, at man kan aktivere immunforsvaret udelukkende med sukker, hvis man inden har udsat rotten for allergener samtidig med, at de fik sukker. Man havde således “lært” rotten, at sukker var koblet med allergi og dermed fremkom immunforsvaret med en respons på sukker alene.

Robert Ader behandlede senere en teenager med autoimmun-sygdommen lupus med Cyclophosphamid, som er en kemoterapi, der undertrykker immunforsvaret. Han parrede behandlingen med levertran og rosenduft. Han fandt, at han kunne mindske doseringen af kemoterapi ved kun at give levertran og rosenduft efter at patientens immunforsvar genkendte smag og duft og dermed indstillede sig på kemoterapi.

Sindstilstand påvirker immunforsvaret

I 1957 lavede Imboden, Canter & Leighton fra John Hopkins Universitet en serie psykologiske test på soldater, der arbejde på Fort Detrick i Maryland, USA. Nogle måneder efter, at disse tests var afsluttet, kom der en influenzaepidemi. Og nu kunne Imboden & kolleger påvise, at de rekrutter, som i deres tests havde haft depressive symptomer, fik længerevarende influenza end de øvrige rekrutter.

Dette er noget, man kender fra sig selv. Når man er ked af det eller psykisk ude af balance, så bliver man lettere syg. Patienter med tilbagevendende Herpes udslæt oplever ligeledes, at udslettet ofte kommer med anden sygdom – altså når immunforsvaret er sænket af anden anledning.

Faktorer der påvirker placebo effekt

Man har længe vidst, at en kalktablet har større sandsynlighed for at virke, hvis den, der giver tabletten, har en vis autoritet. Når en læge har kittel på giver det mere autoritet. Eller hvis ens venner har omtalt behandleren positivt. Eller hvis behandleren giver patienten omsorg ved f.eks. at give sig tid til at lytte til patienten. Det har ligeledes betydning, at behandleren giver sig tid til at forklare sygdommen og behandlingen for patienten. Og pudsigt nok er effekten også større, hvis behandlingen er dyrere. Hvis kalktabletten koster 2 kroner eller 20 kroner stykket, så er det vist, at den dyre tablet har større effekt end den billige. Patienten tror helt enkelt mere på den dyre tablet.

Placebos virkemåde

Det er meget tænkeligt, at placebo mentalt påvirker kroppen, så den helbreder sig selv. Jeg tror på denne tablet, altså lever min krop op til forventningen om effekt. Desværre er placeboeffekten højst omkring 30%. Men er det snyd? Det synes jeg ikke, Hvis noget har effekt og i øvrigt er ufarligt, så er det faktisk godt. Og vi anvender det allesammen dagligt på vores børn: Vi puster på dem, når det gør ondt i stedet for at give dem panodil. Og krammer dem lidt mere, når de er kede af det i stedet for at give dem antidepressiv medicin. Det er ikke snyd, men derimod sund fornuft og udnyttelse af naturens egne kræfter.

Moderne videnskabeligt afprøvet medicin

Medicin skal for at kunne sælges i Danmark være godkendt af lægemiddelstyrelsen. Lægemiddelstyrelsen godkender kun en medicin, hvis den har bevisligt bedre effekt end placebo. Og hvis den har relativt uskadelige bivirkninger (se medicinens historie).

Copyright Richardt Hansen