Viscoelastika

Viscoelastika 2.0

I 1997 arbejdede jeg på øjenafdelingen i Lund. På en af mine operationsdage i begyndelsen af året fik jeg fornøjelsen af at teste det nye viskoelastika, der var på vej til at skulle erstatte Healon©. Det var et lille svensk biotek-firma, der havde fremstillet hyaluronsyre ved hjælp af gen-modificerede E-coli bakterier. Præparatet var netop blevet E-godkendt, og Lund-klinikken fik et antal sterile pakker leveret til at sammenligne med det Healon©, vi allerede anvendte.

Tilsyneladende det samme

Det nye fermenterede produkt var lige så let at arbejde med og havde tilsyneladende præcis de samme egenskaber, som det Healon©, jeg var vant til at anvende. Så der føltes overhovedet ingen forskel ved de 8 operationer, jeg den dag lavede med det nye viscoelastika.

MEN…

Patienterne kom til kontrol dagen efter operationen. Der havde ikke været nogen gener overhovedet, og patienterne var tilfredse med operationen. Men de havde alle et meget usædvanligt udseende, når man undersøgte dem: Alle de, som var opereret med det nye viskoelastika, havde mm store hvide fnug i øjet. Det så ud som de her glaskugler med en snemand i, som man kan ryste, hvorefter der daler massevis af snefnug ned. Alle patienterne blev taget tilbage til operation, hvor deres øjne blev skyllet rene med balanceret saltopløsning. De blev efterfølgende fulgt med meget tætte kontrolbesøg, og heldigvis fik ingen af disse patienter noget mén efter operationen.

Undersøgt af Läkemedelsverket

De resterende pakker med det nye viscoelastika blev sendt til Läkemedelsverket i Uppsala (svarer til vores lægemiddelstyrelse). Her fandt man, at der var alt for stor mængde bakterietoxin (altså gift) i den i øvrigt sterile viscoelastika. Det var denne toxin, der havde fremkaldt et immunologisk svar fra patienterne. Viscoelastikaet blev trukket tilbage. En nærmere undersøgelse viste, at jo flere bakterier man anbragte sammen for at producere hyaluronsyre, jo mere toxin blev der udskilt. Så det var et spørgsmål om at mindske koncentrationen af bakterier, der ellers blev ”stressede” og derfor udskilte toxin.

Godkendelse af hjælpemidler

At præparatet overhovedet kunne godkendes skyldes, at det ikke er medicin, men kun et hjælpemiddel. Hjælpemidler skal ikke først afprøves i kontrollerede studier. Det er nok, at de består af et allerede godkendt materiale. Dermed er der en risiko for patienterne, når nye hjælpemidler introduceres. Ovennævnte historie gjorde, at jeg aldrig har takket ja til gratis vareprøver fra firmaer, der forsøger at komme ind på markedet. En helt analog historie kender vi her i Danmark med den såkaldte Boneloc skandale. Denne knoglecement var også et godkendt hjælpemiddel.

ESCRS 1997

Lund – klinikkens erfaring med det nye viscoelastika blev fremlagt på det årlige møde for europæiske kataraktkirurger i 1997, som blev holdt i Prag. Så dermed blev alle øjenlæger gjort opmærksomme på risikoen ved denne nye fremstillingsmetode. De forskellige biotekfirmaer lærte dog relativt hurtigt at bemestre fremstillingen af hyaluronsyre uden, at der også var gift i præparatet. Siden slutningen af 90’erne har der derfor været mange firmaer, der har solgt hyaluronsyre.

Gentagelse

I 2012 havde jeg besøg fra et nyt biotekfirma, der ville have mig til at skifte til deres billigere hyaluronsyre. Jeg takkede bestemt nej med henvisning til erfaringen fra 1997 i Lund. Andre kolleger takkede derimod ja, hvilket medførte en mindre epidemi med inflammationer i København, da dette firma tydeligvis ikke havde sat sig ind i de indvundne erfaringer omkring toxin. Så der gentog historien sig igen.

Uundgåeligt?

Selv ved nøje overholdelse af de noget mere rigorøse afprøvninger, som den amerikanske lægemiddelstyrelse FDA kræver, kan man ikke altid undgå, at der optræder utilsigtede hændelser, se næste uges blog om patienterne, der fik grå stær i den kunstige linse. Derimod bør det være forbeholdt universitetsafdelinger at afprøve/introducere nye hjælpemidler, mediciner og metoder. Her har man muligheden for at føre protokoller og lave en noget mere tæt kontrol, når nyt introduceres. Ligesom patienter naturligvis skal oplyses om, at noget nyt bliver anvendt.

Copyright Richardt Hansen

Healon

Healon, hjælpemidlet der revolutionerede øjenkirurgi

Når jeg laver grå stær operationer, så anvender jeg Healon©, som er et viskoelastisk hjælpemiddel. Det er en viskøs, geleagtig substans, som hjælper med at holde afstand mellems øjets forskellige væv under operationen. Det er denne substans, der gør det muligt at lave moderne øjenoperationer uden risiko for, at øjets forskellige væv beskadiges under operationen.

Hyaluronsyre

Den viskøse substans består af steril opkoncentreret hyaluronsyre. Hyaluronsyre findes i de fleste af kroppens væv. Det er den perfekte fugtighedscreme og rigtig godt som smøremiddel inde i kroppens led. Det første patenterede, sterile og koncentrerede produkt blev lavet af det tidligere svenske lægemiddelsfirma Pharmacia. Det kom på markedet i 80’erne og var fremstillet af udtræk fra hanekam, som er særdeles rig på hyaluronsyre.

Beskytter hornhinden

I begyndelsen af grå stær operationen sprøjtes denne viskøse substans ind under hornhinden, som derved beskyttes mod berøring af instrumenter og den kunstige linse. Det kan ligeledes bruges som taktisk ”operationsinstrument” til f.eks. at holde regnbuehinden væk eller holde pupillen stor eller midlertidigt til at stoppe en mindre blødning.

Fjernes ved operationens afslutning

I afslutningen af operationen er det vigtigt, at al Healon fjernes fra øjet igen. Det skylles ud med det suge/skylleinstrument, der også anvendes til at fjerne den grå stær med. Hvis der skulle blive noget hyaluronsyre tilbage, vil dette medføre trykstigning i øjet, fordi det jo så vil stoppe trabekelværket til (se øjenanatomi).

Patentrettigheder

Healon© fra Pharmacia var det eneste præparat, der kunne købes, indtil deres patent udløb (eller der kom anden fremstillingsmetode) midt i 90’erne. Det har formodentlig været en guldgrube for Pharmacia. Da jeg startede med grå stær operationer i slutningen af 80’erne, kostede 1 steril sprøjte med 0,85ml Healon, som blev brugt til en operation, ca 1500 kroner.

Andre anvendelsesområder

Det blev ret hurtigt muligt at købe Healon-lignende produkter til travheste. Her blev det brugt til indsprøjtninger i leddene. I de seneste mange år er det også taget i anvendelse som såkaldt filler ved kosmetisk/plastikkirurgiske indgreb. Det helt vigtige ved anvendelsen af produktet er, om det er sterilt og rent.

Ny fremstillingsmåde ved såkaldt fermentering

Fra slutningen af 90’erne begyndte man at kunne fremstille ren hyaluronsyre ved hjælp af gen-manipulerede bakterier (fermentering). Det er en historie i sig selv, som kommer i næste blog-indlæg. At Pharmacia var et svensk firma med hovedkontor i Uppsala, mærkede jeg under min uddannelse til øjenlæge i Sverige ved, at de stillede laboratoriemuligheder til rådighed, hvor øjenlæger under uddannelse kunne komme og træne øjenkirurgi. Pharmacia støttede desuden megen forskning i de svenske øjenklinikker.

Firmaopkøb

Pharmacia havde en stor forskningsafdeling, som leverede nyskabende produkter til øjenfaget. Healon var nok det største, men også når det gælder kunstige linser, var de verdensledende (heparin-coatede PMMA-linser, asfærisk slipning af kunstige linser) og en af de allermest succesrige tryksænkende øjenmediciner, Xalatan© (latanoprost). Pharmacia blev i dette århundrede opkøbt af Pfizer, som er et stort amerikansk lægemiddelsfirma. Øjenprodukterne, som havde med øjenkirurgi at gøre, blev videresolgt til Allergan, som blev yderligere opsplittet, så de endte hos AMO. Johnson og Johnson har så senest opkøbt AMO – der undervejs også nåede at høre til Abbott. Det oprindelige Healon-produkt, der var lavet af hanekam blev taget af markedet i 2017. Nu er al hyaluronsyre fermenteret (læs i næste uge).

Prisen

Healon kostede i 1989 ca 1500 kroner for 0,85ml. I dag er prisen under 100 kroner for den samme mængde.

Copyright Richardt Hansen

Pulsoximeter

Hvorfor vi anvender pulsoximeter ved grå stær operation

Patienten der døde uden at nogen opdagede det

Når man opererer patienter for grå stær, så er den gennemsnitlige alder for patienten ca 70 år.  En del er selvfølgelig ældre end gennemsnittet. Nogle af de ældre har udover den grå stær også fået andre af alderdommens følgesygdomme som f.eks. dårligt hjerte. Under min uddannelse til øjenlæge skete det en gang for min overlæge, at en patient døde under grå stær operationen. Patienten havde kendt hjerteproblemer og var regelmæssigt til kontrol på medicinklinikken for dette. Nu fik han hjertestop midt under operationen. Der var ingen, der opdagede det, før efter operationen. Det var pinligt og ubehageligt for alle. Patientens pårørende var ikke så overraskede, da patienten jo netop havde et rigtigt dårligt helbred, foruden den grå stær.

Patienten der overlevede

Et par år efter havde jeg en græsktalende patient, som kom til operation af begge øjne samme dag. Patientens søn var med som tolk. Da jeg havde fået patienten lagt ned i operationsstolen og operationsafdækningen var sat på plads, spurgte jeg, om det føltes OK. Det gør jeg altid, fordi nogle patienter oplever ubehag ved at være tildækket. Patienten kom med nogle halvkvalte lyde, som sønnen oversatte til OK. Jeg blev dog alligevel lidt mistænksom, fordi det lød lidt halvkvalt. Jeg blev nervøs for, at han skulle kaste op og afbrød derfor. Jeg fjernede operationsafdækningen og tandlægestolen rejste sig op med patienten. Patienten fortsatte stolens bevægelse ved at falde fremover. Sygeplejersken og jeg nåede dog at gribe ham fra at falde, og vi blev opmærksom på, at han var uden puls.

De store pupiller

Vi fik ham ned på gulvet og begyndte genoplivning, mens sønnen blev sendt ud, og der blev ringet hjertealarm til sygehusets intensivafdeling. Narkoseteamet kom i løbet af 3 minutter og ville fortsætte med genoplivningen, men bemærkede så, at begge patientens pupiller var maksimalt dilaterede, hvorefter de mente, at tiden var forpasset, og at patienten var udenfor mulig genoplivning. Vi kunne dog informere om, at pupillerne var store, fordi de var forberedt til grå stær operation efter drypning af pupildilaterende dråber. Narkoseholdet genoptog derfor genoplivning og tog patienten med til intensiv afdeling, hvor han blev genoplivet og kom sig uden mén.

Blev opereret et halvt år senere

Patienten kom tilbage til mig et halvt år efter i velbefindende. Han havde ingen hukommelse af sit møde med døden. Derimod var den grå stær blevet endnu mere tæt, og denne gang blev han opereret.

Pulsoximeter

Situationer som disse har medført, at man i dag ved selv de mindste banale operationer bliver udstyret med et pulsoximeter.  Det er en lille klemme på den ene fingerspids, som måler dels pulsen og dels blodets mætning med ilt. Iltmætningen vil falde og apparatet vil alarmere, hvis patienten holder vejret eller holder op med at trække vejret. Ligeledes vil apparatet alarmere hvis pulsen bliver for hurtig (flimmer) eller for langsom som f.eks. ved hjertestop. Der er derfor hele tiden styr på, om patienten er i live.

Local Vocal

Ud over denne apparat-mæssige sikring af patientens ve og vel, så har jeg altid haft for vane at tale med min patient under operationen. Det virker beroligende på patienten, som jo ligger tildækket uden mulighed for at se, hvad der foregår rundt omkring. Men det gør også, at jeg hele tiden har kontakt til min patient, og derfor ved om vedkommende har det godt eller om der er noget i vejen.

Copyright Richardt Hansen

Patienterne der blev nærsynede

Patienterne der blev nærsynede

Tilbage i 80’erne, da jeg var i gang med uddannelsen til øjenlæge, havde vi ikke så fine måleinstrumenter, som vi har nu, når der skal tages mål til styrken af den kunstige linse. Rent faktisk så var der nogle af overlægerne, der havde rutine i at vurdere den kunstige linses styrke ud fra patientens brillestyrke, inden patienten fik grå stær.

Ultralydsmåling

Men så kom der et apparat til klinikken, som kunne tage mål ved hjælp af ultralyd – et såkaldt A-scan. Det var en smule besværligt at anvende, da målehovedet skulle fyldes med vand, så målesonden ikke trykkede på patientens øje. Ellers ville trykket på øjet påvirke måleresultatet og dermed beregningen af styrken på den kunstige linse. Måleapparatet havde nogle indbyggede formler, som gjorde beregningen let, når først  målingerne var gjort. Disse formler var lavet ud fra nogle antagelser om øjets opbygning. Eller de var såkaldte regressionsformler, hvor man kiggede ”baglæns” på nogle tusinde allerede opererede patienter. Der havde man facit i hånden og deres øjenmål, samt styrken på den indopererede linse.

Sammenlignende studie

Jeg lavede et lille studie for min uddannelsesklinik, hvor jeg sammenlignede resultaterne ud fra de forskellige formler eller ud fra de rutinerede øjenlægers personlige erfaring. Det viste sig at den personlige erfaring var ca 5 gange dårligere end den dårligste formel. Desuden var der forskel i formlernes præcision. Til disse formler skulle man have en såkaldt linsekonstant, som linsefabrikanten opgav. Mit lille studie blev publiceret i Läkartidningen i 1989.

Forkert linsekonstant

En af de linser, der blev opereret ind dengang, var fra et firma, som havde oplyst den såkaldte A-konstant til en af overlægerne (den stod faktisk ikke på linseforpakningen dengang!). Overlægen havde desværre hørt forkert, så vi beregnede dermed en forkert linsestyrke. Der gik en 2-3 måneder inden det blev klart, at noget var galt. En opgørelse viste, at de patienter, der havde fået denne linse med den forkerte beregning, var blevet mellem minus 2 og minus 3 i brillestyrke efter operationen, selvom der var blevet sigtet på, at de skulle blive ca minus 0,5. Minus 2- 3 er præcis det, der hedder læsemyop. Patienterne kunne altså alle læse uden briller, men måtte have afstandsbriller.

Glade patienter

Generelt set var patienter, der blev opereret for grå stær i 1980’erne meget glade for deres operation. Bare det at komme til at se igen var en helt revolution. Men de her patienter, der blev nærsynede, var de allermest glade patienter. De havde som ofte ikke kunnet læse uden briller, siden de fik gammelmandssyn i 45-50 års alder. De fleste af patienterne var over 80 år, og for dem var det nære som avisen eller håndarbejdet meget vigtigere end bilen og afstandssynet. Anderledes er det jo i dag, hvor de fleste, der bliver opereret, stadig kører bil – ja mange arbejder stadigvæk. I dag bliver de fleste kun tilfredse, hvis de helt kan undvære afstandsbriller – og så bare bruge læsebriller. Eller de vælger trifokale kunstige linser for helt at undvære briller både til afstand og læsning. Heldigvis har vi i dag meget mere præcise måleinstrumenter. Linse beregningsformlerne er også blevet betydeligt bedre.

Copyright Richardt Hansen

 

Patienthistorie

Hvornår til læge?

Nogle patienter går meget til læge. Hypokondri er ikke en helt usædvanlig diagnose. Patienter der lider af dette går naturligvis meget til læge. I vore dage er der i øvrigt en variant af denne lidelse: Patienter der vil være perfekte. Det er patienter, som hele tiden finder små kosmetiske fejl ved sig selv. De går også rigtig meget til læge i et forsøg på at få kosmetiske forbedringer enten i form af laserbehandlinger, egentlig kirurgi eller Botoxindsprøjtninger.

Det går over

I den modsatte ende er der så de patienter, som opdager forandringer i eller på kroppen, men som ikke søger hjælp. Vi har alle en snert af det: Det kan vente til i morgen eller i næste uge. Man skulle nødig være til besvær. Det meste går heldigvis over af sig selv. Nu for tiden kan man også hurtigt google sig frem til af- eller bekræftelse på, at andre har haft lignende, som gik over, hvis bare man spiser en eller anden helsekost, urter eller bare spiser ordentligt!  Men i enkelte tilfælde udskydes lægebesøget, fordi man er bange.

Bange for lægen

Man er bange for, at man fejler noget alvorligt og går derfor IKKE til lægen. Man er bange for at få en alvorlig diagnose. Det lyder måske skørt for de fleste mennesker. Men det er ikke helt usædvanligt at træffe sådanne patienter, der skyder symptomer og kropslige forandringer fra sig. Når man træffer dem, er sygdommen ofte temmelig fremskreden. Jeg har set det med kræftpatienter, og det er altid en sørgelig og forstemmende patientsamtale, som følger. Jeg kan dog sagtens forstå patienten, der således skyder det ubehagelige fra sig.

Grå stær patienthistorie

Selv som øjenlæge har jeg mødt denne patienttype. Således fik jeg engang henvist en 48-årig kvinde, der var blevet blind. På begge øjne og af grå stær! Hun boede i en lille by i Sverige og var hjemmegående hustru med mand og hund. Hun var begyndt at se dårligere et par år inden, men skød det fra sig, da hun netop var bange for, at det var noget alvorligt. Snart lod hun være med at bruge bilen, når hun skulle ud og handle, fordi hun blev blændet og så dårligt. Ingen i omgivelserne opdagede, at hun så dårligt. Hun færdedes jo i vante omgivelser, og vidste hvor ting befandt sig. Og det var en lille by uden så megen trafik.

Hunden slap løs

Manden blev først opmærksom på hendes dårlige syn, da hun en dag ikke kom hjem fra en gåtur med hunden. Hunden kom hjem alene. Indtil da havde hun kunnet skjule, at hun ikke så, fordi hunden havde ført hende. Men just denne dag var hunden sluppet fra hende – og gået hjem alene. Og nu kunne hun ikke finde hjem. Så mand og naboer var ude at lede og fandt hende ret hurtigt. De fik hende til læge, der sendte henvisningen til mig. Hun havde helt moden grå stær på begge øjne. Begge øjne blev opereret samme dag og 20 minutter efter så hun helt normalt, og var en lille smule skamfuld men også meget lykkelig.

Copyright Richardt Hansen

Pseudoexfoliationer

Pseudoexfoliationer

Pseudoexfoliationer

Pseudoexfoliationer

Pseudoexfoliationer bliver ofte forkortet PXF i Sverige. I andre lande bruges sommetider forkortelsen PEX. Pseudoexfoliationer er grå-hvide fnug, der ses aflejret på linsens forside. Det ses sjældent hos personer yngre end 50 år og der er store geografiske variationer, som tyder på arvelighed. Således er pseudoexfoliationer relativt sjældne i Danmark men derimod ret almindelige i Sverige, Norge og Finland. Og ligeledes relativt almindelige i Spanien og områder i Afrika.

Ikke kun øjnene

De mennesker, der har pseudoexfoliationer, har det ikke kun på linsens overflade. De grå-hvide aflejringer findes også i hud og organer, uden at man dog har kunnet se nogen følgesygdomme med anledning af pseudoexfoliationerne.

Grøn stær

Personer med pseudoexfoliationer har en betydlig risiko for at udvikle grøn stær, som i så fald benævnes exfoliationsglaukom eller kapselglaukom. Det er en sekundær grøn stær med åben kammervinkel, der skyldes, at det grå-hvide exfoliationsmateriale tilstopper trabekelværket (se øjets anatomi). Derved stiger trykket i øjet, hvilket medfører skade på synsnerverne (grøn stær).

Betydning ved grå stær operation

Pseudoexfoliationerne i sig selv hindrer ikke synet. Men tilstanden har stor betydning, når patienten skal opereres for grå stær. Pseudoexfoliationerne gør dels linsens ophængstråde – de såkaldte zonulatråde – svagere og dels hindrer de grå-hvide aflejringer, at pupillen kan udvides. Kirurgen får sværere ved at komme til linsen, der skal fjernes. Og det kræver det en rutineret kirurg, så linsen ikke løsner i sine ophængstråde.

Ikke almindeligt i Danmark

Fra min uddannelse og arbejdstid i Sverige var jeg vant til at op mod 30% af de patienter, der skulle opereres for grå stær havde pseudoexfoliationer. Det var således 4-5 operationer på alle operationsdage! Det blev en noget lettere opgave at være øjenkirurg i Danmark, hvor det drejer sig om 3-5 operationer om året. Da jeg skulle finde et billede til at illustrere løb jeg igennem min kliniks ca 70.000 patienter og fandt 15 i databasen med pseudoexfoliationer.

Kontrol hos øjenlægen

Når pupillen ikke er stor under operationen for grå stær, så bliver den åbning kirurgen kan lave i linsen heller ikke stor. Det medfører, at patienten har en betydelig risiko for en speciel type af efterstær, hvor åbningen i linsens forside lukker til (phimosis). Patienter med pseudoexfoliationer, bør derfor kontrolleres efter grå stær operationen med regelmæssige intervaller, så øjenlægen kan gribe ind med laserbehandling, hvis der er tegn på at den forreste åbning begynder at lukke. I modsat fald kan denne phimosis medføre et træk i linsens zonulatråde så linsen både kan decentrere, men også helt løsne. Desuden er der som nævnt ovenfor en betydelig risiko for udvikling af grøn stær, som gør at pseudoexfoliationspatienter skal kontrolleres regelmæssigt hos øjenlægen.

Hvorfor pseudo…?

Der findes en tilstand som hedder ægte exfoliationer, med aflejringer på linsens forside, som er ganske lig pseudoexfoliationerne. Ægte exfoliationer ses hos glaspustere og menes at være en følge af den infrarøde varmestråling fra den varme glasmasse, når man puster glas. Denne tilstand blev beskrevet tidligere end pseudoexfoliationer

Copyright Richardt Hansen

Grå stær i alle aldre

Grå stær i alle aldre

Lidt jubilæum: Jeg kommer til at lave min grå stær operation nummer 28.000 i den kommende uge. Lige nu skriver jeg mit blogindlæg nummer 100 på denne webside. Derfor er det naturligt lige at vende nogle detaljer omkring grå stær i netop dette indlæg:

Grå stær er en forandring af linsen, som bliver tiltagende uklar. Det rammer i princippet alle mennesker, hvis de bliver gamle nok. Det er derimod ikke alle mennesker, der bliver opereret for grå stær. Kun hvis linsens uklarhed generer patienten og medfører nedsat livskvalitet, skal den opereres.

Gennemsnitsalder ved operation

Gennemsnitsalder for de, der bliver opereret for grå stær er ca. 72 år. Aldersfordelingen er en normalfordelingskurve. Der er ganske få børn og unge som opereres for grå stær. Den grå stær kan også være medfødt. Der opereres flere kvinder end mænd for grå stær – selv hvis man tager højde for, at der er flere kvinder end mænd i de voksne aldersgrupper.

Forskellige typer af grå stær

Der er ingen kønsforskel i typen af grå stær. Den grå stær, som yngre mennesker får, er ofte en såkaldt bagre subkapsulær katarakt. Her er det de bagerste lag i linsen, der er uklare. Denne type af grå stær kommer ofte meget hurtigt og giver hurtigt meget dårligt syn (dage til måneder). Operation bliver derfor næsten akut.

Hos ældre mennesker er den grå stær derimod ofte mere diffus sløring igennem hele linsen, som bliver mere og mere gulbrun. Denne type grå stær udvikles gennem årtier. Det kræver mere og mere lys i læselampen. Men hvis det er det eneste besvær, behøves der ingen operation.

Ofte vil de ældre menneskers grå stær dog også udvikle lokaliserede uklarheder i linsen, og så bliver operation ofte nødvendig. Selve operationen er den samme uanset hvilken type af grå stær, der er tale om.

Medfødt grå stær, der ikke generer

Medfødt grå stær

Medfødt grå stær

Forleden havde jeg en patient til øjenundersøgelse, som var begyndt at få lidt dårligere syn på begge øjne. Det var en mand i 40 års alder. Undersøgelsen viste, at der var grå stær. Ikke bare almindelig grå stær men derimod en medfødt grå stær, hvor uklarheden i linsen ligger i linsens inderste lag. Denne grå stær havde ikke generet synet tidligere, da den kun dækkede en lille del af synet. Nu er der så begyndt at komme alders-uklarheder oveni. Dermed er det snart på tide at få denne medfødte grå stær opereret. Billedet ved siden af viser den medfødte grå stær med  uklarhed i linsens centrum. Den del af linsen blev dannet i fosterlivet

Copyright Richardt Hansen

Medfødt grå stær

Medfødt grå stær

Grå stær kan være medfødt. Det ses hos ca 0,03% af alle nyfødte. Hos ca 2/3 af disse vil der være grå stær i begge øjne. Ca en tredjedel af de, der har medfødt grå stær, har samtidig andre sygdomme (syndrom). En anden tredjedel har det som genetisk arv, hvor det alene er den grå stær, der arves. Det er en autosomal dominant sygdom, hvilket betyder, at alle børnene fødes med grå stær i de familier, der har denne gen-variation. Hos den sidste tredjedel, der fødes med grå stær, kendes der ikke nogen bagvedliggende årsag .

Syndromer  

Den grå stær kan skyldes stofskiftesygdomme som f.eks. galactosæmi, hvor barnet ikke kan tåle mælk. Udeladelse af mælk fra diæten tidligt kan få den grå stær til gå tilbage. Der er herudover andre sjældne medfødte stofskiftesygdomme, der medfører hurtig udvikling af grå stær.

Infektioner, der overføres til fosteret under graviditeten, medfører også en risiko for udvikling af grå stær. Blandt disse infektioner kendes, røde hunde (rubella), toxoplasmose, cytomegalovirus, skoldkopper, mæslinger, syfilis og HIV.

Medfødt grå stær ses oftere hos nyfødte med kromosomsygdomme som f.eks. Down syndrom (trisomy 21) og Edwards syndrom (trisomy 18).

Diagnose

Medfødt grå stær opdages ved undersøgelsen af det nyfødte barn. Hvis der er en tæt grå stær, vil der ikke være en rød reflex, når der lyses mod øjet. Nogle gange er den grå stær dog ikke så tæt og opdages derfor først ved senere undersøgelser. En del medfødt grå stær er så ubetydelig, at det først konstateres langt senere i livet ved et tilfældigt besøg hos øjenlægen. Disse sidste tilfælde har heldigvis ingen betydning for udviklingen af det normale syn.

Vurdering af graden af grå stær

Hvis man opdager uklarheder i det nyfødte barns linser / manglende rød reflex ved belysning, så vil barnet blive undersøgt af en øjenlæge med henblik på en vurdering af den grå stær. Øjenlægen laver en undersøgelse med retinoskop uden at dilatere pupillerne. Herved bedømmes om uklarhederne ligger centralt i linsen, og hvor store uklarhederne er. Hvis det bedømmes, at den medfødte grå stær vil hindre udviklingen af normalt syn, planlægges der operation af den grå stær. Der vil ligeledes blive taget blodprøver for at undersøge, om der findes nogen af de kendte syndromer, som jo er knyttede til medfødt grå stær. Det kan også være relevant at undersøge familiemedlemmers øjne, da der kan findes grå stær, som bare ikke tidligere er blevet set.

Behandling af medfødt grå stær

Medfødt grå stær indebærer risiko for at synet ikke udvikles normalt – amblyopi. Man vil derfor operere den grå stær mellem 4 og 10 ugers alder, hvis det bedømmes, at synsudviklingen er i fare. Spædbørn der opereres for grå stær får ikke altid en kunstig linse indopereret. I stedet kan der anvendes kontaktlinser/ briller.  I de senere år er der dog flere, der allerede primært får en kunstig linse indopereret.

Operation af grå stær hos spædbørn er en specialistopgave, som foretages af ganske få øjenkirurger, så disse får en vis rutine i disse operationer.

Mindre grad af grå stær

Hvis det bedømmes, at den grå stær ikke hindrer synsudviklingen, vil man ofte undlade operation og i stedet følge barnets synsudvikling ved regelmæssige øjenlægebesøg.

Følgesygdomme

Spædbørn, der er opereret for grå stær, får alle efterstær relativt hurtigt. Der kan ligeledes dannes et membran, der helt lukker pupillen. Disse forandringer kræver ofte en nye operationer. 2/3 af de opererede spædbørn udvikler grøn stær indenfor 10 år, og det er derfor vigtigt, at disse børn følges tæt af øjenlæge. Ligeledes er det meget vigtigt at følge synsudviklingen, så der kan gribes ind med evt amblyopibehandling i tide.

Copyright Richardt Hansen

Øjendråber efter grå stær operation

Øjendråber efter grå stær operation

I alle de 30 år jeg har opereret grå stær, har patienterne anvendt kortison øjendråber efter operationen. Kortison er anti-inflammatorisk. Det betyder, at dråberne nedsætter kroppens reaktion på det traume, som operationen udgør. Det var den eneste form for efterbehandling vi anvendte i Sverige – selv dengang operationen omfattede et meget større operationssår, der blev syet. Kortisondråber tåles af næsten alle patienter. Dog vil nogle enkelte respondere med trykstigning i øjet. Trykket bliver normalt igen, når man holder op med at anvende dråberne.

Antibiotika øjendråber

Da jeg flyttede tilbage til Danmark efter 12 år i Sverige, bemærkede jeg straks, at der var en anden tradition i Danmark. Her fik alle patienter kombinationsdråber efter grå stær operation. Øjendråberne indeholdt både kortison OG antibiotika. Der er lavet mange studier over behandling af øjenopererede patienter. Der er ingen studier, der har kunnet påvise, at antibiotikadråber har nogen forebyggende effekt på forekomsten af infektion efter øjenoperationen. Der var heller ikke færre patienter med infektion i Danmark sammenlignet med Sverige. Men traditioner er svære at ændre, så der er stadig mange af mine danske kolleger, der lader patienterne dryppe med antibiotika øjendråber. I princippet er dette ufarligt, bortset fra at nogle patienter viser sig at være allergiske mod antibiotikadråberne. Det er desuden et overforbrug af antibiotika, som kan være med til at udvikle resistens hos bakterier.

Anti inflammatoriske non steroide dråber

Igennem de seneste årtier har der været fortalere for, at man skulle anvende anti inflammatoriske øjendråber af “gigtmedicin typen” (non-steroid) = NSAID dråber. Disse øjendråber er let smertestillende, og nogle studier har vist, at de skulle beskytte mod udvikling af CME (hævelse i nethinden).

Ændring af dråbebehandling

Jeg har de seneste 10 år ændret mit regime efter grå stær operationer. Først kom studierne, der viste, at anvendelse af NSAID dråber var lige så effektiv, som hvis man anvendte kortisondråber. Min personlige erfaring efter skift til NSAID dråber blev dog, at der var flere patienter, der fik regnbuehindebetændelse nogle uger efter operationen. Dette gik så væk med kortisondråber. Så jeg gik hurtigt tilbage til kortisondråber + NSAID dråber, for at mine patienter skulle undgå regnbuehindebetændelse,

PREMED studiet

Anvendelsen af den ene eller den anden slags øjendråber var dog stadig kontroversiel, og den europæiske øjenlægeforening for grå stær kirurger (ESCRS) har derfor lavet et stort dobbelblind studie(PREMED). Resultaterne herfra er netop offentliggjort. Dette studie viser at udviklingen af CME (hævet nethinde efter operation) er den samme hvad enten man anvender kortisondråber eller NSAID dråber hver for sig. Derimod er der mindre risiko for udvikling af CME, hvis man drypper med både kortisondråber og NSAID dråber. Så derfor anvender jeg fortsat begge slags øjendråber til patienter, der opereres i min klinik. Forudsat at der ikke er allergi mod nogle af disse. Der er visse ulemper ved nogle af disse dråber. Det skriver jeg om i et senere blogindlæg.

Copyright  Richardt Hansen