Helbrede – Lindre – Trøste

Helbred – Lindre – Trøste

Jeg husker de ord fra studietiden i Aarhus. De står over porten ved indkørslen fra Ringgaden til Aarhus Amtssygehus. Det har altid været sundhedsvæsnets fornemme opgave at helbrede. Desværre er det ikke altid muligt, og så er det næste behandlingstilbud at lindre. Heri ligger at yde omsorg og evt give lindrende  medicin. Det kan også dreje sig om aflastende operationer/behandlinger vel vidende, at de ikke helbreder. Og i yderste instans når behandling ikke længere er mulig, så kan sundhedsvæsenet altid give omsorg og trøst.

Tid til patienten

Sådan er det i den bedste af alle verdener. Men jeg har i karrierens løb set, hvordan det ene sparekrav efter det andet og ikke mindst alle tidsrøverne i form af registreringer, møder og andet har omkalfatret sundhedsvæsenet, så der nu knap er ressourcer til helbredelse. Der er ikke længere tid til samtale og omsorg, som der var tidligere. Det er ikke ualmindeligt, at en praktiserende speciallæge har mere end 50 patientbesøg på en dag.  Hele den omsorg,  der ligger i konsultationen, hvor der er tid til at høre på patienten, forsvinder, når konsultationer skal afklares på et par minutter. Det forstærkes kun af, at der heller ikke er øjenkontakt, fordi behandleren har travlt med computeren samtidig.

The good, the bad & the ugly

Det har indirekte været med til at fremme de ikke autoriserede behandlere. Hos disse er der rigeligt med tid til at lytte på patienten. Det er ikke mærkeligt, at det autoriserede sundhedsvæsen får ridser i lakken, mens det uautoriserede sundhedsvæsen får større tilslutning. Mine næste blogindlæg vil være om de forskellige former for behandlere: De autoriserede, de ikke-autoriserede og kvaksalverne. De sidstnævnte kommer i et separat blog-indlæg.

Copyright Richardt Hansen

 

Placebo

Placebo

Behandlingseffekt af en given medicin, manipulation eller operation vurderes altid mod placebo. Eller mod en tidligere behandling, der har vist sig at have effekt (dvs som allerede er vurderet til at være mere effektiv end placebo).

Mange opfatter placebo som snyd – man kender f.eks.  begrebet “en narretablet” eller kalktablet. Men det er en helt forkert indstilling til placebobegrebet.

Effektiv smertelindring

Morfin er en velgennemprøvet smertelindrende medicin. Man har siden 1970 (Simantov & Snyder) vidst, at det virker via såkaldte smertereceptorer i hjernen. Man ved også (Simantov & Snyder), at hypofysen og hypothalamus i hjernen selv kan fremstille såkaldt endorfin, som virker lige så godt som morfin og i øvrigt virker via de samme smertereceptorer. Det er påvist, at endorfinproduktion fremmes af smerter, stærk krydret mad, fysisk træning, ophidselse og orgasme.

Man kan eliminere effekten af morfin med Naloxone, som blokerer for smertereceptorerne.

Tandlæge forsøg med smerter

I 1978 lavede Levine,Gordon & Fields et forsøg, hvor patienter, der skulle have udført kæbekirurgi, fik Valium, lattergas og mepivacaine (lokalbedøvelse med sprøjte). Efter behandlingen, da medicinen ikke længere virkede, fik patienterne post-operative smerter. De blev nu delt i 2 grupper. Den ene gruppe fik en placebo-tablet til at lette smerterne, mens den anden gruppe ingen smertelindring fik. Ca en tredjedel i placebogruppen oplevede smertelindring. Derefter fik alle patienter Naloxone. Dette havde ingen effekt på den gruppe, som ikke havde fået placebo og heller ikke på dem, der ikke havde oplevet smertelindring trods placebo. Derimod forsvandt smertelindringen hos de, der havde fået placebo og som havde oplevet smertelindring. Dvs at disse patienter havde produceret endorfin, da de fik placebo. Dette studie er senere gentaget af andre og med samme resultat.

Forsøg med immunforsvaret

Robert Ader & Nicholas Cohen lavede i 1975 nogle dyreforsøg med rotter, som viste, at man kan aktivere immunforsvaret udelukkende med sukker, hvis man inden har udsat rotten for allergener samtidig med, at de fik sukker. Man havde således “lært” rotten, at sukker var koblet med allergi og dermed fremkom immunforsvaret med en respons på sukker alene.

Robert Ader behandlede senere en teenager med autoimmun-sygdommen lupus med Cyclophosphamid, som er en kemoterapi, der undertrykker immunforsvaret. Han parrede behandlingen med levertran og rosenduft. Han fandt, at han kunne mindske doseringen af kemoterapi ved kun at give levertran og rosenduft efter at patientens immunforsvar genkendte smag og duft og dermed indstillede sig på kemoterapi.

Sindstilstand påvirker immunforsvaret

I 1957 lavede Imboden, Canter & Leighton fra John Hopkins Universitet en serie psykologiske test på soldater, der arbejde på Fort Detrick i Maryland, USA. Nogle måneder efter, at disse tests var afsluttet, kom der en influenzaepidemi. Og nu kunne Imboden & kolleger påvise, at de rekrutter, som i deres tests havde haft depressive symptomer, fik længerevarende influenza end de øvrige rekrutter.

Dette er noget, man kender fra sig selv. Når man er ked af det eller psykisk ude af balance, så bliver man lettere syg. Patienter med tilbagevendende Herpes udslæt oplever ligeledes, at udslettet ofte kommer med anden sygdom – altså når immunforsvaret er sænket af anden anledning.

Faktorer der påvirker placebo effekt

Man har længe vidst, at en kalktablet har større sandsynlighed for at virke, hvis den, der giver tabletten, har en vis autoritet. Når en læge har kittel på giver det mere autoritet. Eller hvis ens venner har omtalt behandleren positivt. Eller hvis behandleren giver patienten omsorg ved f.eks. at give sig tid til at lytte til patienten. Det har ligeledes betydning, at behandleren giver sig tid til at forklare sygdommen og behandlingen for patienten. Og pudsigt nok er effekten også større, hvis behandlingen er dyrere. Hvis kalktabletten koster 2 kroner eller 20 kroner stykket, så er det vist, at den dyre tablet har større effekt end den billige. Patienten tror helt enkelt mere på den dyre tablet.

Placebos virkemåde

Det er meget tænkeligt, at placebo mentalt påvirker kroppen, så den helbreder sig selv. Jeg tror på denne tablet, altså lever min krop op til forventningen om effekt. Desværre er placeboeffekten højst omkring 30%. Men er det snyd? Det synes jeg ikke, Hvis noget har effekt og i øvrigt er ufarligt, så er det faktisk godt. Og vi anvender det allesammen dagligt på vores børn: Vi puster på dem, når det gør ondt i stedet for at give dem panodil. Og krammer dem lidt mere, når de er kede af det i stedet for at give dem antidepressiv medicin. Det er ikke snyd, men derimod sund fornuft og udnyttelse af naturens egne kræfter.

Moderne videnskabeligt afprøvet medicin

Medicin skal for at kunne sælges i Danmark være godkendt af lægemiddelstyrelsen. Lægemiddelstyrelsen godkender kun en medicin, hvis den har bevisligt bedre effekt end placebo. Og hvis den har relativt uskadelige bivirkninger (se medicinens historie).

Copyright Richardt Hansen

Medicinhistorien

Medicinhistorien

Menneskekroppen fungerer ligesom alle andre dyrekroppe: Vi kommer fra et befrugtet æg. Vi trækker vejret og har et hjerte, der opretholder vores blodcirkulation. Vi spiser, fordøjer og udskiller afføring/urin og opretholder derved et stofskifte, der ernærer kroppen. Hvis ikke vi selv kan alle disse funktioner, så har vi en sygdom – og bliver derfor afhængig af medicinsk hjælp/behandling.

Der har været mennesker på Jorden i ca 250.000 år. Man har fund, der viser, at der har været behandlere de seneste 5000 år. Men det er kun de seneste 200 år, der har været behandlere, der rent faktisk kunne behandle med succes. Tidligere var der tale om kvaksalveri bygget på ideer, der grundede sig på  spekulationer og overtro.

Medicinhistorien del 1 – Gud nedkalder sygdom

Først troede mennesket, at sygdomme var nedkaldt over os af guderne: I Exodus fra ca 1400 før vor tidsregning er Gud vred på Ægypterne pga deres behandling af Hebræerne og nedkalder derfor de 10 plager herunder bylder og lus. Og i Illiaden tilintetgør Apollo den Archaiske hær med sygdom, startet med en flammepil. I anden Samuelsbog fra 500 før Kristus giver Gud 3 strafmuligheder til David: Syv års sult, 3 måneders flugt for sine fjender eller 3 dages pest. David vælger det sidste, og Gud adlyder og udsletter 77.000 mennesker med pesten.

Da Gud eller guderne var sygdommes årsag, så var helbrederne præster, shamaner eller hekse og behandlingerne bestod af bønner, amuletter eller ofringer.

Medicinhistorien del 2 – ubalance i vædsker og energier

Ca 400 før vor tidsregning ændrer sygdomsbilledet sig med den græske behandler Hippocrates. Og denne sygdomslære udbygges af Galenos:  I stedet for overnaturlige kræfter beskriver de, at årsagen til sygdomme er ubalance i kroppens vædsker: Gul galde,  sort galde, slim og blod. Man kan sågar være født med overvægt af en af disse vædsker og er dermed Koleriker (for meget gul galde), Melankoliker (for megen sort galde), Flegmatiker (for meget slim) eller Sangviniker (for meget blod). Dette sygdomsbillede stemmer med de fire elementer ild, jord, vand og luft. Og de fire årstider samt de fire organer (milt, galdeblære, lunge og lever).

Da sygdomme således var en ubalance af vædsker, så var behandlingerne rettet mod at genoprette balancen: Åreladning, lavement og brækmidler først og fremmest. Senere kom der også blodigler, som kan suge blod. Malaria var således ikke forårsaget af en parasit, men derimod et resultat af for megen gul galde i varmt klima. Og epilepsi havde intet med elektrisk forstyrrelse i hjernen at gøre. Det var et resultat af for meget slim, der blokerede luftrøret. Cancer var en ophobning af sort galde. Og inflammation var ikke en immunforsvarsreaktion, men derimod ophobning af blod, som krævede åreladning

ca 200 før vor tidsregning begyndte kinesiske helbredere efter et lignende koncept, at opfatte sygdomme som en ubalance i energier. Denne ubalance helbredte man ved at anbringe tynde nåle i huden (akupunktur). Man fortolkede processerne i kroppen til at være en afspejling af den ydre verden, som floder og solens gang. De kinesiske helbredere mente, at kroppens energi flød i 12 hovedmeridianer – længdegående baner fra hoved til fod. Antallet 12 stemte med de 12 store floder i Kina. For at opretholde den vitale sundhed, skal der være balance mellem de konkurrerende energier yen og yang. Dette kan opnås ved at placere et antal nåle i specielle punkter på meridianerne. Afhængig af behandlingen skulle nålene sættes overfladisk eller dybt og i kortere eller længere tid.

Dette var behandlingsmulighederne de næste 2000 år. Nogle af disse behandlinger  anvendes stadig af såkaldte  alternative helbredere:  Magnet-terapi, akupunktur, vandterapi, lavementer, brækmiddel kur, aromaterapi og håndspålæggelse (healing) for bare at nævne nogle.

Medicinhistorien del 3 – biokemi og biofysik. Man kan teste behandling

Det store spring fremad i sygdomsforståelse kom i 1700 tallet. Først med James Lind som i 1746 tog med skibet HMS Salisbury for at finde en måde at helbrede skørbug, som var en almindelig sygdom bland søfolk. Den medførte blødninger, tænderne faldt ud, nyresvigt, kramper og død.

Lind inddelte de 12 søfolk på HMS Salisbury i 6 par. Det ene par fik dagligt Cider, det andet par fik 3 x dagligt nogle dråber svovlsyre, det tredje par fik dagligt eddike, det fjerde par fik en flaske havvand dagligt, det femte par fik hvidløg, sennep, radiser og harpiks og det sjette par fik 2 appelsiner og en citron dagligt. Lind fandt herved at det sjette par ikke fik tegn på skørbug. Og da man senere ordinerer dagligt lime juice til alle søfolk forsvandt skørbug. Først langt senere opdagede man vitaminer og fandt ud af, at det var mangel på C vitamin, der gav skørbug. Og derfor var citrusfrugter en god forebyggelse.

Dernæst opdagede Edward Jenner i England, at han kunne beskytte mennesker mod den frygtede smitsomme koppe-sygdom ved at inokulere med kokopper.  Jenners havde naturligvis ingen anelse om, at begge disse sygdomme var forårsaget af beslægtede vira. Han vidste intet om immunforsvar. Først senere med Pasteur finder man forklaringen på, hvorfor vaccination virker. Ved således at kunne give immunitet mod sygdomme som kopper, rabies, difteri, tetanus, polio, mæslinger, røde hunde, leverbetændelse, skoldkopper, influenza, gul feber typhus, meningitis m.fl kunne mennesket undgå disse sygdomme, som tidligere havde dræbt millioner. Kopper er siden 1968 udryddet fra Jordens overflade.

I 1854 var der atter et kolera-udbrud i London. John Snow som var engelsk læge undersøgte dødsfaldende og kunne spore sig frem til, at sygdommen startede med at man drak vand der var hentet fra en bestemt vandpumpe i Broad Street. Snow fjernede pumpehåndtaget, hvorefter kolera-udbruddet stoppede. Snows opdagelse førte til læren om spredning af sygdomme (epidemiologi) og livreddende sanitære programmer. Og senere i det århundrede opdagede Koch og Pasteur bakterier.

Derefter følger det store gennembrud i behandling af infektioner med Alexander Flemings opdagelse af Penicillin i 1928. Dette er fulgt op med opdagelse af mange andre typer af antibiotika gennem de næste 50 år.

Med opdagelse af DNA i 40’erne og 50’erne begyndte man at kunne kortlægge arvelige sygdomme. Her i det nye årtusinde står vi på kanten af at kunne udnytte vor kundskab om DNA, så vi kan hjælpe de mennesker, der er født med genetiske sygdomme. Dette gøres ved at rette i den genetiske kode på celleniveau.

James Lind’s studie af søfolk er det første prospektive kontrollerede eksperiment, der er beskrevet. Det er indledningen til en tid, hvor man ikke længere behøver at TRO på en behandling, man kan teste behandlingen.

De nye tider

Den videnskabelige medicin og sygdomslære medførte vaccinationer, antibiotika, bedre sanitære forhold, bedre hygiejne og rent drikkevand. Og øgede den forventede livslængde med mere end 30 år. Dette sidste medførte så i sig selv, at mennesker nu står over for andre sygdomme, nemlig alderdommens. Og der tilkom livsstils-sygdomme (vellevned).

Bitter erfaring medfører medicinal-lovgivning

Den helt store lærdom af den videnskabelige medicins udvikling, er at man kan og skal teste behandlinger.  Man kan ikke bare tillade, at nogen sælger et medikament, der lover helbredelse. Denne erkendelse blev bl.a. opnået med bitter erfaring:

I 1937 blev der i USA solgt et Sulfa-præparat, der indeholdt kølevædske for at få det til at smage bedre. Det nåede at blive anvendt af 350 mennesker, som blev alvorligt syge og 100 af dem døde. Den historie førte til en opstramning af medicinal-lovgivningen.

I 1957 kom Thalidomid på markedet i Europa. det var testet ufarligt – man døde ikke af præparatet. Over de næste 3 år blev op mod 25.000 fostre skadet af Thalidomid. Ca halvdelen blev aborteret. De øvrige blev født med svære misdannelser af arme og ben. Denne nye katastrofe medførte yderligere opstramning af medicinal-lovgivningen. Al medicin skal nu først testes på dyr, derefter på en lille gruppe mennesker og endelig på en stor gruppe mennesker. Og det skal med disse studier bevises, at præparatet har effekt udover placebo effekt på den tilsigtede sygdom. Og det skal testes, at der ikke er alvorlige bivirkninger. Alle bivirkninger skal publiceres.

Copyright Richardt Hansen

Rebel Surgeon

Jeg har været så heldig at have haft nogle inspirerende læremestre og chefer. Jeg har under min karriere mødt kolleger, som jeg har lært af og som har præget mig personligt og også min måde at være læge på.

Uddannelsen

Det at blive læge indebærer, at man tager en lang uddannelse.  Meget af studietiden på universitetet udgøres af udenadslære og terpen. Det giver en startkapital af viden. Turnusårene kompletterer så denne boglige paratviden med en mesteruddannelse, hvor man lærer at lytte til patienten og at undersøge patienten. Dette i tæt samspil med erfarne kolleger. Som ung læge er al paratviden helt fremme i hukommelsen og man har en fornemmelse af at kunne alt.  Mødet med patienterne og livet lærer dog hurtigt en, at der hører mere end bare paratviden til.

Den lægelige vurdering

Det er yderst sjældent, at den enkelte patient kun har de symptomer, som lærebogen opremser ved en given sygdom. Oftest er sygdommen også præget af personen og af miljøet. Der skal en lægelig vurdering til for at komme frem til en evt diagnose. En sådan lægelig vurdering sker på baggrund af stor paratviden kombineret med kendskab til patienten. Læg dertil lægens erfaring fra alle tidligere patienter,  kombineret med kurser og videreuddannelse samt intuition og empati.  Hver enkelt patient er et unikt menneske. Og hver patient skal derfor også undersøges og behandles som et unikt menneske.

Tiltagende registrering og administration

Min uddannelse sigtede mod, at jeg skulle undersøge og behandle patienter. Da jeg var nyuddannet læge i Sverige, anvendte jeg 90% af min tid sammen med patienter. Jeg undersøgte patienter, talte med patienter og behandlede patienter.  De øvrige 10% af min tid gik med at diktere mine observationer og mine behandlingsforslag.  Året efter,  jeg påbegyndte min turnus,  blev det lovpligtigt i Sverige, at lægen skulle læse og signere sine journaler. Det var naturligvis for at undgå misforståelser, hvor sekretæren ikke havde forstået, hvad der blev dikteret.

10 år senere blev det obligatorisk, at der skulle sættes diagnosekoder på alt hvad man dikterede.  Der skulle også sættes operationskoder på alle operative indgreb. Dette var ganske forståeligt. Det gjorde det også muligt for lægen selv at følge op på hvilke typer patienter, han havde haft i behandling. Og det medførte så samtidigt, at man kunne udregne prisen på en undersøgelse og behandling  –  i hvert fald i gennemsnit.

Derefter kom det slag i slag: Hvor lang tid tog samtalen med patienten – hvor lang tid tog operationen. Hvor lang tid tog det at rydde op efter operationen, og hvor lang tid tog det at gøre klar til næste operation. Det blev vigtigt at registrere alt, som kan måles og vejes.  Nogle gange ud i det absurde som f.eks. temperaturen i køleskabet i klinikken. Alt noteres hver eneste dag.

Alle målinger kan holdes op imod nogle standarder. Og det er egentlig alt sammen meget godt. Men det tager tid fra patienterne. Pludselig er standarder vigtigere end patienten.

Mindre tid til patienten

I dagens hospitalsverden tilbringer lægen ikke længere 90% af tiden sammen med patienter. Nu er det nok mindre end 50%. Lægen skal nu selv skrive sin journal direkte i computeren (inklusive alle de målepunkter, der hører til hver registrering). Det skal spare de fejl, der fremkom, ved at sekretæren ikke forstod lægens diktat og den tid det tager at læse og signere notatet. Men det giver samtidig mindre tid til patienterne. Det, som lægen egentlig  er uddannet til at tage sig af, fylder mindre og mindre af lægens arbejdstid.

Nogle læger søger væk

Den tiltagende bureaukratisering af lægegerningen har fået nogle af kollegerne til at søge væk fra det offentlige sundhedsvæsen. Rigtig mange er i stedet blevet selvstændige konsulenter, som så sælger sine tjenester enten til privatklinikker eller til offentlige klinikker, som nu står med lægemangel. Alt sammen til stor ulempe for både patienter og læger. Sverige er nok en anelse længere ad denne vej – men Danmark har haft en helt parallel udvikling.

En enkelt kollega, som jeg mødte under min turnus i kirurgi tog en helt anden konsekvens af den tiltagende bureaukratisering:

Erich Erichsen

Under min turnusuddannelse i kirurgi var jeg på Eksjö Lasarett i Småland. Det var en meget lærerig tid med nogle fantastiske kolleger, der var dygtige til at lære fra sig. En af de inspirerende overlæger var ortopædkirurgen Erich Erichsen.

Erich havde allerede, da jeg mødte ham i Eksjö, været en periode i Etiopien. Der havde han arbejdet som kirurg i en lille by. Tilbage i Sverige oplevede han nu den aftagende tid, han fik med patienter og operationer.  Det fik ham til sidst til at vælge i stedet at flytte permanent til Etiopien. Her tilbragte han mere end 10 år som fast hospitalslæge uden bureaukrati.

Der er for nylig lavet en kortfilm om Erich Erichsen. Denne blev vist i Empire Bio under den nyligt overståede CPH:DOX. Både Erich og hans kone var mødt op og jeg havde fornøjelsen at hilse på dem begge igen.

Filmen som hedder Rebel Surgeon  viser hvilken fantastisk kirurg og hvilket fantastisk menneske Erich Erichsen er. Filmen er lavet i samarbejde med SVT (Sveriges Television). Jeg håber, at filmen på et eller andet tidspunkt vil blive vist i dansk TV. For de, der bor i Sverige kan filmen ses på dette link

 

Rebel Surgeon Erik Eriksen

Erich Erichsen, som arbejdede mere end 10 år på lille sygehus i Etiopien

Qualicat for Windows

Elektronisk patientjournal for grå stær operation

Websidens lille ikon lavede jeg oprindeligt til en elektronisk patientjournal. Det var en software, jeg lavede til Universitets-øjenklinikken i Lund. Programmet hed Qualicat (Quality in Cataract surgery) for Windows og blev anvendt ved øjenklinikken i Lund i årene 1994 – 2003. Programmet var skræddersyet til grå stær operationer. Det fungerede bl.a. med overførsel af alle data fra sattelitklinikkerne i Trelleborg og Esløv til Øjenafdelingen i Lund. Hver måned kunne programmet med et enkelt klik udtrække de krævede data til Rikskataraktregistret. Kirurgerne slap derved for at udfylde papirer. Der var ligeledes en ventelistefunktion, som gjorde det muligt for en sekretær at registrere forskellige ventelistegrupper, så patienterne blev indkaldt til operation alt efter hvor dårligt deres syn var. Jeg servicerede og opdaterede softwaren indtil 2003, hvor jeg havde været væk fra Lund i mere end 6 år. De har nu en administrativt styret elektronisk journal, som desværre ikke har den samme funktionalitet, men som til gengæld kan tale sammen med hele region Skånes Sundhedsvæsen.

I min elektroniske patientjournal blev den enkelte kirurgs såkaldte personlige linsekonstanter også opdateret automatisk, fordi den kunne kombinere de postoperative resultater via de linseformler, som blev lagt ind i softwaren.

Copyright Richardt Hansen

Hvorfor gå til en privat øjenlæge?

Hvorfor betale for at gå til øjenlæge?

I min klinik ser jeg selv alle patienter. Det er mig selv, der laver forundersøgelser, operationer og kontrolbesøg. Jeg er dermed altid den patientansvarlige øjenlæge.

Praktiserende læger har tidligere haft et geografisk område, hvor de mennesker, der boede, hørte til. Dermed var den praktiserende læge én, der kendte til familjen og de sociale omstændigheder. Og det giver rigtig god mening, da sygdomme jo ofte kan optræde i familjen (arv) eller kan være en følge af de sociale omstændigheder (miljø). Derfor er det ærgerligt, at den gamle familjelæge tradition er på vej til at smuldre.

Speciallæger – Øjenlæge

Speciallæger er på den anden side læger, der tager sig af et sygdomsforløb. Dette forløb kan i enkelte tilfælde være livslangt, som f.eks. grøn stær. For patienten vil det være en fordel, at sygdomsforløbet sker i parløb med en enkelt speciallæge. Patienten slipper dermed for hele tiden at skulle fortælle den samme historie om og om igen. Øjenlæge og patient kender hinanden og sygdommen. Desværre smuldrer denne speciallægetradition også mere og mere. Specielt på sygehusene hvor der er mange læger ansat, og hvor der hele tiden er en, der skal have fri, ferie, forske eller noget fjerde.

Jeg har stort set aldrig opereret en patient, som jeg ikke selv har forundersøgt, eller som jeg i det mindste har truffet og talt med inden operationen. Personligt vil jeg aldrig lade mig operere af nogen uden at have mødt den, der skal operere mig. Jeg fravælger selv en læge, hvis jeg forundersøges af en assistent, når det nu faktisk er lægen, jeg kom for at konsultere.

I bund og grund er jeg gammeldags, når det gælder læge, tandlæge, frisør og massør. Jeg vil helst bare fortsætte hos de behandlere, jeg altid har haft. Det betaler jeg gerne for.

Heldigvis findes der andre, der har det på samme måde. De er patienter i min klinik.

Copyright Richardt Hansen

Infektion efter grå stær operation

Infektion efter grå stær operation

En af de mest frygtede komplikationer ved grå stær operation er infektion med bakterier. Det er heldigvis relativt sjældent. Det kan i værste tilfælde medføre både tab af synsevne og øje.

Der er normalt ingen bakterier inden i et øje. Derimod er der mange bakterier udenpå øjet lige som på resten af kroppens overflade. De allerfleste bakterier i øjets omgivelser er relativt fredelige og giver normalt ikke anledning til nogen egentlig infektion. Men en sjælden gang kan der komme lidt mere aggresive bakterier i øjets slimhinde. Det giver en såkaldt øjenkatarr (= conjunktivitis).

Fredelige bakterier i øjet efter en grå stær operation

Der er lavet studier over forekomsten af bakterier i øjet efter en grå stær operation. Det blev gjort ved at tage en prøve af væsken inden i øjet ved afslutningen af operationen. Herved kunne det vises, at der er overfladebakterier inden i 30% af de opererede øjne. Men heldigvis medfører de kun yderst sjældent en infektion. Kroppens immunforsvar klarer de fleste af disse bakterier. De påviste bakterier svarede til dem, man normalt finder i øjets overflade.

Farlige bakterier i øjet efter en øjenoperation

For at formindske risikoen for at der skal komme farlige bakterier ind i øjet ved en grå stær operation, så skal operationen foregå under kontrollerede hygiejniske forhold (se om Kirurgi og hygiejne). Farlige bakterier er sådanne, som ikke er normale i øjenomgivelserne. De kan være fra andre dele af kroppen eller fra andre personer, der er i nærheden af operationen. Man undlader altid at operere et øje, hvor der er en pågående infektion i overfladen (øjet er rødt og irriteret med evt. puds/slim). Og der må ikke være en trafik af uvedkommende mennesker ind og ud af en operationsstue. Ligesom de, der er i operationsstuen, skal være klædt efter de hygiejniske foreskrifter. De skal desuden anvende mund-næsemaske, hvis de er i nærheden af operationsopdækningen.

Hvor ofte ser man infektion efter grå stær operation “uland”

Ved såkaldte cataract camps i Indien opererer man ofte et par tusinde patienter på et par dage. Det foregår under hygiejniske forhold, der ikke er lige så skrappe som ved moderne kirurgi i Vesten. Det drejer sig om velgørenhedsoperationer, hvor man er nødt til at holde omkostningerne meget lave for at kunne tilbyde, at flest muligt bliver opereret. Patienterne, der opereres, er som oftest blevet blinde af deres grå stær. Kirurgen anvender ikke handsker ved operationerne, men spritter i stedet sine hænder mellem hver operation. Der anvendes ikke engangsmaterialer. Syning foretages med nål og tråd som er blevet gensteriliseret med sprit eller acetone.

Under disse ”ulands-forhold” ser man infektion hos 3% af de opererede øjne – altså 3:100.

Hvor ofte ser man infektion efter grå stær operation “iland”

Jeg begyndte med grå stær operationer i slutningen af 1980’erne i Sverige. Operationerne blev foretaget på operationsstuer, som var indrettet efter gældende foreskrifter: Kimtallet i stuen blev holdt nede med ultraviolet stråling, når stuen ikke blev anvendt. Der måtte naturligvis ikke være nogen håndvask på selve operationsstuen – på grund af afløbet, hvor der altid er en rig flora af bakterier. Patienten fik øjenomgivelserne rengjort og der blev lagt steril afdækning over, så man havde et sterilt område omkring øjet, der skulle opereres. Kirurgen var omklædt i grønt tøj, og der blev anvendt engangskittel og mundbind.

Der blev aldrig givet antibiotika til patienten. Hverken før eller efter operationen. Kun kortisondråber, som skulle anvendes 2-3 uger efter operationen. Under disse forhold så vi infektion hos ca 1 ud af 1200 operationer. Dette tal holdt sig nogenlunde konstant også efter at teknikken blev ændret fra ECCE til nuværende ultralydsoperation (Phaco). Altså 1:1200

Antibiotika ved operationen for grå stær

I første halvdel af 90’erne begyndte man i Sverige at skylle i øjet med en vandig tynd klorhexiden opløsning inden operationen. Per Montan, som er øjenlæge på St.Eriks øjenhospital i Stockholm, lavede studie over hyppigheden af øjeninfektion efter operation, hvis man skyllede inden i øjet med Cefuroxim i afslutningen af operationen. Med disse  nye tiltag fik man infektionstallene yderligere ned.

Da jeg flyttede til Danmark i 1997, medbragte jeg denne teknik med Cefuroximskylning fra Sverige. Den blev hurtigt standard på Frederiksberg Øjenafdeling, hvor jeg var blevet overlæge. I løbet kort tid blev denne metode anvendt i hele Danmark.

I 2005 lavede den europæiske kataraktforening ESCRS et stort multicenterstudie, som hurtigt kunne påvise signifikant færre infektioner, når der blev anvendt Cefuroxim, som beskrevet af Per Montan i Sverige. I dag anvendes metoden bredt i hele Europa ved grå stær operationer.

Hvor ofte er infektionerne så nu?

I Sverige har man haft et register for alle grå stær operationer siden 1992. Det giver dem en utrolig mulighed for at trække korrekte tal for de fleste komplikationer og resultater. De seneste år er infektionsraten i Sverige faldet til ca 0,02% altså 1:5000. Det er verdens laveste infektionsrate, når det gælder lande som helhed.

I Danmark lavede Professor Morten de la Cour fra Glostrup Øjenafdeling en undersøgelse af frekvensen af infektioner efter grå stær operationer på Sjælland. Den blev publiceret i 2013 og viste en infektionsrate i de offentlige øjenafdelinger på ca 1:3000 – altså lidt ringere end i Sverige. Men desværre viste hans studie også, at der i flere private øjenklinikker var op til 6 gange flere infektioner – altså 1:500. Desværre var hans tal ikke helt korrekte, da det viste sig at ikke alle operationer i det private var registreret i Landspatientregistret.

Jeg har personligt ikke haft nogen patient med infektion efter en grå stær operation siden 1997. Det er mere end 23.000 operationer uden en infektion. Det er lidt hybris at skrive dette. Den næste infektion kan jo risikere at komme i morgen. Men den lave infektionsrate i min klinik skyldes ikke bare held og tilfældigheder. Det skyldes naturligvis mest, at jeg anvender samme hygiejniske standarder, som i de offentlige klinikker. I min operationsstue kommer der aldrig nogen ind/ud under en pågående operation. Jeg har installeret overtryksventilation og anvender naturligvis sterile engangskitler, handsker og mundbind. Jeg anvender udpræget en stor del sterile engangsinstrumenter. Min dampautoklave sporetestes via Statens Serum institut hver måned. Jeg anvender naturligvis Cefuroxim til at skylle ved afslutningen af hver operation.

Copyright Richardt Hansen

Først med det sidste

Først med det sidste.

Det er ikke altid en fordel at være først med det sidste. Dette gælder i særdeleshed indenfor sundhedsvæsenet.

Vi er mange, der så dokumentarudsendelserne ”Lægens dødelige eksperimenter” på DR2 om den verdensberømte kirurg Paolo Macchiarini fra Karolinske Instituttet i Stockholm. For ikke mange år siden havde vi sagen om Bonelock her i Danmark. En ulykkelig sag, hvor en hel del ældre mennesker fik livsvarige smerter på grund af en nyudviklet knoglecement, som viste sig ikke at holde deres nye hofteprotese på plads.

Jeg har i min karriere set eksempler på kunstige linser, der viste sig ikke at være så geniale, som fabrikanten lovede. Der har været kunstige linser, der utilsigtet blev uklare efter nogen tid i patientens øje. Patienterne måtte derfor gennemgå ny operation, med de risici dette altid indebærer.

I 1994 begyndte man at anvende genmodificerede bakterier til at producere den kunstige ”gele” (hyaluronsyre), som anvendes ved øjenoperationer. De første vareleverancer viste sig at være fulde af endotoxiner (en gift der medførte kraftig reaktion i øjnene). Alle patienter måtte derfor tilbage til operationsbordet for  skylning af deres øjne. De måtte anvende ekstra medicin i en periode. Heldigvis var der ingen af dem, der fik varige men.

I Europa betragtes denne gel som et teknisk hjælpemiddel på linje med knoglecementen. Tekniske hjælpemidler kræver ingen kliniske afprøvninger. På øjenafdelingen i Lund, hvor jeg arbejdede, da dette indtraf, publicerede vi hændelsen. For et par år siden gentog historien sig, da en nystartet fabrikant mente at kunne producere denne gel på en billigere måde. Igen var der mennesker, som måtte igennem en usikker periode med inflammationer og smerter.

Erfaring, båret af mine mange år i faget har gjort, at jeg takker nej til leverandørernes vareprøver. Jeg anvender ingen nye udokumenterede hjælpemidler, heller ikke selvom de tilbydes billigt. Nye linser til øjet tager jeg først i anvendelse i min klinik, når der er erfaring med hvordan de påvirker det menneskelige øje. Jeg har intet samarbejde med nogen leverandør omkring udvikling af deres nye apparater eller linser.

Allerede som administrerede overlæge på øjenafdelingen i Holbæk var mit minimumskrav, at alt, som blev anvendt ved øjenoperation, skulle være FDA godkendt. FDA er den amerikanske lægemiddelstyrelse. De har nogle skrappe krav, som bl.a. medfører, at intet godkendes uden, at der er gennemgået et antal studier over tid på frivillige mennesker. Og det gælder også tekniske hjælpemidler.

Min klare overbevisning er, at nye linser, operationsmaterialer og operationsmetoder først skal dokumenteres ved afprøvning på Universitetsafdelinger. Her skal patienten ikke betale for sin behandling. Patienten bliver derimod spurgt om han/hun ønsker at deltage i et videnskabeligt studie. Først når uafhængige universitetsafdelinger kan verificere at proceduren er ufarlig for patienten og i øvrigt er til hjælp, vil denne behandling kunne tilbydes i min privatklinik.

Du kan derfor trygt lade dig operere i min klinik. Jeg er ikke først med det sidste.

Copyright Richardt Hansen

Hvornår får man grå stær?

Grå stær i hvilken alder?

Mange af mine patienter med grå stær undrer sig lidt over, hvorfor de har fået denne sygdom. Og når jeg så forklarer, at det er noget vi alle sammen får i større eller mindre grad i livets løb, så er det næste spørgsmål gerne, hvorfor forandringen er kommet lige nu. Og hvad er gennemsnitsalderen for de , der skal opereres. Det sidste spørgsmål kan man få svar på ved at se på alderen af alle de patienter, der er opereret.

Registrering af grå stær operationer

I Danmark burde alle operationer indberettes til Landspatientregistret. Men eftersom det ikke er et krav at dette sker – bortset fra, hvis behandleren har en aftale med regionerne (tidligere amterne), så har indberetningerne i tidens løb ikke været komplette. I Sverige har man siden 1992 haft en speciel database, hvor alle grå stær operationer er blevet indberettet. Såvel privatoperationer som offentlige operationer. Via den database kan man få frem, at gennemsnitsalderen for den, der opereres, næsten konstant gennem årene har ligget omkring 72 år. Men at det i øvrigt er normalfordelt. Hvis man derimod ser på befolkningen i Indien/Pakistan, så er den gennemsnitlige alder for operation omkring 45-50 år. Og der er det ofte en såkaldt moden grå stær, hvor patienten altså er blind. Indvandrere i Danmark/Europa fra netop Indien/Pakistan fortsætter med at have en lavere debutalder for operation. Man må derfor antage, at det er genetisk bestemt. Altså at det er de gener, vi er født med, der bestemmer, hvornår den grå stær bliver klar til operation.

Copyright Richardt Hansen