, , , ,

Våd AMD

Våd AMD

Aldersrelateret makula degeneration = AMD (“forkalkninger i den gule plet”) er den mest almindelige årsag til irreversibel synsnedsættelse i den rige del af verden.Der er to varianter – dels våd amd og dels tør AMD. Våd AMD skyldes nydannede blodkar, som er utætte. De giver derved væskeudtræden under nethinden. Dette medfører hævelse i nethinden og  kraftigt nedsat syn. For bare 15 år siden fandtes der ingen behandling af dette. Patienten blev dermed socialt blind i løbet af kort tid. Det centrale syn forsvandt, og der var kun orienteringssyn tilbage. Sygdommen rammer 6500 nye personer årligt i Danmark.

Medicin der hæmmer dannelse af blodkar

Medicin, der kan hæmme dannelse af disse blodkar under nethinden, er derfor revolutionerende. Udviklingen af disse lægemidler begyndte i 1970-1980erne med opdagelsen af, at tumorers vækst var afhængig af kardannelse. Senere opdagede man  VEGF-A, som er den signalsubstans, der udskilles for at fremkalde dannelsen af nye blodkar. I begyndelsen af dette årtusinde kom det første lægemiddel, som kunne hæmme VEGF.

Avastin

Avastin er et præparat, der hæmmer VEGF-A. Det blev godkendt i 2004 til brug mod tyktarmskræft og markedsføres af lægemiddelsfirmaet Roche. Sideløbende blev der forsket i at udvikle et middel mod karnydannelse  i øjet.

Lucentis

Lucentis blev godkendt til brug mod våd AMD i 2007. Dette lægemiddel markedsføres af Novartis.  Både Avastin og Lucentis er udviklet af firmaet Genentech. Behandlingen af våd AMD består af indsprøjtninger i øjet. I begyndelsen er det en indsprøjtning hver måned. Det kan senere mindskes til 5-8 indsprøjtninger per år. Behov for injektion vurderes fra undersøgelse med OCT-billede. Intet tyder på, at man nogensinde er færdigbehandlet og kan undvære yderligere indsprøjtninger, uden at synet forværres. Lucentis har en rigtig god effekt (90% af patienterne fik forbedret/stabiliseret syn), og det er meget sikkert at anvende.

Avastin alligevel

Inden Lucentis blev markedsført, var der dog øjenlæger rundt om i verden, der var begyndt at behandle våd AMD med Avastin. Det var off-label behandling, hvor der ikke fandtes noget godkendt lægemiddel.  Behandlingen med AVASTIN viste sig at være yderst effektiv (90% af patienterne fik forbedret/stabiliseret syn). Der kom i 2006 et  godkendt medicin, Macugen, til behandling af våd AMD. Men dette præparat viste sig at have betydelig dårligere effekt end den allerede påbegyndte off-label behandling med Avastin. Af samme anledning er Macugen senere trukket tilbage.

Prisforskel

Selvom Lucentis blev godkendt til behandlingen af våd AMD i 2007, så fortsatte mange verden over med at anvende Avastin. Effekten af de 2 præparater var ens. MEN – der var en betydelig prisforskel. Man kan behandle 40 patienter med Avastin for den pris, det koster at behandle 1 patient med Lucentis. Det er bl.a. fordi Avastin er til tumorbehandling ,og dosen derfor tilpasset dette. Øjenlægen skal derfor kun anvende en del af dosen. Dermed kan den kommercielle Avastin-dose deles til flere øjenpatienter. Den årlige omkostning per patient, der behandles med Avastin er ca 2000 svenske kroner, mens den samme omkostning per patient, der behandles med Lucentis, er ca 50.000 svenske kroner.  Det er mit medlemskab af den svenske øjenlægeforening – jeg er uddannet i Sverige – der gør, at jeg har fulgt denne debat om AMD behandling i Sverige. Der har ikke været nogen debat i Danmark, hvilket egentlig er underligt. Men måske fordi behandlingen fra begyndelsen af kun var tilladt at give på få øjenafdelinger efter bestemmelse fra Sundhedsstyrelsen.

Avastin anvendelse

I 2011 blev anvendelse af Avastin udbredt i Sverige. Det skete efter publiceringen af et offentligt amerikansk studie (CATT-studiet), som viste at effekten af Avastin og Lucentis var den samme. Den svenske øjenlægeforening besluttede derfor på et årsmøde at anbefale anvendelse af Avastin fremfor Lucentis.  Man beregnede dengang, at det ville spare sundhedsudgifterne med ca 200 millioner kroner årligt. Siden er antal patienter i behandling steget. Behandlingen anvendes nu også til patienter, der har haft blodprop i øjet. Patienter med diabeteskomplikationer i øjet er den nyeste gruppe. I dag er prisforskellen i milliard størrelse!

Advokater på banen

Anbefalingen af Avastin fra den svenske øjenlægeforening medførte trussel fra Novartis om sagsanlæg mod de øjenafdelinger, som ikke anvendte Lucentis (beskrevet i Sveriges Ögonläkareförenings medlemsblad ”Ett Ögonblick” 2011 og 2012). Sagen nåede op til en forespørgsel til den daværende svenske sundhedsminister, som dog affejede forespørgslen med, at der fandtes videnskabeligt bevis for, at Avastin var en fuldgod behandling. Også selvom den er off-label.

Eylea

I 2013 blev der registreret endnu et lægemiddel, Eylea(Bayer), mod våd AMD. De hidtidige studier har vist sammenlignelig effekt med Lucentis – men injektionerne behøves ikke at gives lige så ofte. Dermed vil omkostningerne i personaletid og patienttid måske kunne halveres. Der findes et præparat, Zaltrap fra Sanofi, som kemisk er præcis det samme som Eylea. Zaltrap er registreret til brug mod cancer. Det er som med Avastin muligt at opdele Zaltrap i mindre doser, som kan anvendes, som var det Eylea. En sådan off-label brug vil være væsentlig billigere end at anvende Eylea. Det har været prøvet i mindre skala, men da der jo allerede findes 2 godkendte præparater til indikationen våd AMD, vil der næppe komme nogle sammenlignende studier med off-label medicinering.

Hvem anvender hvad mod våd AMD?

I Finland anvendes Avastin til ca 90% af patienterne – de sidste 10% er Eylea. I Norge anvendes ca 50% Avastin. Det samme er tilfældet i Sverige. I USA behandles ca 2/3 af patienterne med Avastin. Man har beregnet, at det amerikanske sundhedsvæsen ville spare ca 3 milliarder dollars årligt, hvis den sidste tredjedel også blev behandlet med Avastin i stedet for Lucentis. De franske myndigheder anbefaler anvendelse af Avastin. I Danmark anvendes Avastin ikke, da hverken behandlere eller myndigheder vil påtage sig ansvaret med at anvende off-label medicin, når der findes et godkendt medicin. Behandlingen er i Danmark stadig forbeholdt enkelte sygehusafdelinger.

Retssager

I Tyskland kom det til en retssag i 2013 mellem Novartis og firmaet Apozyt. Sidstnævnte har ompakket Avastin, så man kan købe det fra Apozyt i steril færdig engangssprøjte. Lige til at anvende mod våd AMD. Så nu behøver øjenlægen ikke selv at dele Avastindosen. Sagen blev behandlet ved EU domstolen, som dømte til Apozyts fordel: Det blev fastslået at ompakning af et lægemiddel – uden at det modificeres – ikke kræver en ny godkendelse for at kunne markedsføres. Året efter blev Novartis og Roche stævnet af den italienske stat for sammen at have fremsat vildledende oplysninger om, at Avastin er farligere at anvende end Lucentis. Der pågår ligeledes undersøgelser i Spanien om, at Roche og Novartis har samarbejdet for at holde Avastin væk fra det spanske marked.

EU

De mange sager og specielt de enorme økonomiske interesser, der er på spil, førte til at EU kommisionen bad den europæiske lægemiddelsmyndigehed, EMA, om at komme med retningslinjer for brug af off-label medicin i EU. Denne rapport kom med forsinkelse i februar 2017, dog uden retningslinjer, idet de enkelte lande selv styrer, hvilke lægemidler, de anvender.

Økonomien

Når der er videnskabelige studier, der viser, at en behandling er lige så god som en anden og uden beviselig forskel i bivirkninger/risici, er det så rimeligt ikke at anvende den billigste behandling? Skal man altid vælge den behandling, der er godkendt frem for den, der ikke er det, på trods af at videnskaben siger, at behandlingsresultaterne er ens? De ekstra penge den dyre behandling koster, må jo nødvendigvis undværes et andet sted i sundhedsvæsenet.

VIGTIGT

Symptomer på våd AMD er nedsat syn. Hvis man får våd AMD, skal behandlingen startes op inden 3 måneder. Ellers er nethinden så beskadiget, at behandlingen ikke virker. Derfor er det vigtigt at komme til øjenlæge hurtigst muligt, hvis synet bliver dårligt. Man skal ikke vente på, at det nok går over. Alle praktiserende øjenlæger har OCT scanner, som kan se om det er våd AMD.

Copyright Richardt Hansen

 

/af
, ,

Sneblindhed

Sneblindhed

En af følgerne på klinikkens facebook-side har skrevet om besvær med øjnene efter sneblindhed. Sneblindhed er en lys-skade af øjets overflade. Det svarer til en solskoldning af huden – men sker altså i øjet. Det lys, der skader øjet (og huden) er UV-stråler. Ultraviolet lys er skadeligt for øjet. Både for øjets overflade som er hornhinden og slimhinden (konjunktiva), men også for linsen i øjet og ikke mindst for nethinden bagest i øjet.

Ultraviolet lys

Allerførste filtrering af de ultraviolette stråler i solens lys sker i atmosfæren. De mest skadelige UVC stråler når ikke ned til jorden. 10-30% af UVB strålerne når ned. UVA-stråler når derimod ned til jorden, men spredes. Det afhænger derfor meget af indstrålingsvinkel, hvor stor UV bestråling man udsættes for. Hvis man er oppe i bjerge eller ved jordens poler (arktis og antarktis), er der en mere ultraviolet stråling i sollyset. Hvis man desuden er i sne, så vil UV-strålerne blive reflekteret af sneen. Så udover strålerne fra solen får man også et ekstra tilskud af det reflekterede lys. Sne reflekterer ca 85% af UV-strålerne modsat f.eks græs, der kun reflekterer ca 2% – sand, der reflekterer ca 17% – mens vand kun reflekterer 5%.

Ultraviolet lys absorberes

Hornhinden absorberer 100% af UVC strålerne (hvis man udsættes for dem), 90 % af UVB strålerne og 60% af UVA strålerne. UVC er de mest energi-rige mens UVA er de mindst energi-rige af det ultraviolette lys. Af det ultraviolette lys, som slipper igennem hornhinden, vil det allermeste blive absorberet i linsen. Så der vil højst komme et par % af det ultraviolette lys igennem til nethinden. Det absorberede ultraviolette lys afsætter energi i det væv, der absorberer det.

Akut sneblindhed

Den akutte skade i hornhinden er blæredannelse i de forreste cellelag (”vabler”). Tilstanden med blærer er meget smertefuld. Patienten har det bedst med lukkede øjne og mørke. Heldigvis heler det relativt hurtigt – i løbet af 1-2 dage. Man kan behandle med Cincain-salve højst 3 gange i en dag. Det er en salve, der tager toppen af smerterne. Man kan supplere med smertestillende tabletter.

Hvis der derimod går hul på blærerne, så der bliver egentlige sår i hornhinden, kan man ikke anvende noget lokalbedøvende i øjet, da det hindrer heling af sårene. I stedet anvendes antibiotikasalve og en kompres på øjet, som holder det lukket.

Kroniske hornhinde / slimhindeskader

Gentagne udsættelser for ultraviolet bestråling kan give anledning til at hornhinden bliver diset med nedsat syn til følge (CDK = climatic droplet keratopathy). Dette er en tilstand, der kun kan behandles med hornhindetransplantation. Det giver også anledning til dannelse af pterygium og pinguecula.

Skade på linsen

Ultraviolet lys får også linsen til at danne små blærer / vandspalter. Dette er i princippet grå stær. Men linsen har en indbygget evne til at regenerere, når man sover. Så man når aldrig at få tilstrækkelig megen ultraviolet stråling til at udvikle en grå stær, der kræver operation, da man jo sover om natten.

Svejseøjne

På vore breddegrader er UV skader af øjets overflade mest kendt som svejseøjne. Det opstår typisk hos en, der svejser uden anvendelse af beskyttelsesbriller. UV strålerne afsætter så meget energi i øjets hornhinde, at der dannes små blærer (vabler) fuldstændig som ved sneblindhed . Svejselys indeholder megen UV-stråling, så man skal aldrig kigge mod dette uden beskyttelsesbriller.

Melanom

Ligesom der er en øget risiko for melanom i huden ved ubeskyttet solbadning, så er der også en risiko for dannelse af melanom i øjets regnbuehinde og i øjets nethinde ved megen udsættelse for ultraviolet bestråling.

Beskyttelse mod ultraviolet lys

Inuit-folket i arktis har alle dage været udsat for meget ultraviolet lys pga refleksionen fra is og sne samt pga den øgede indstråling ved polerne. De har derfor opfundet beskyttelsesbriller, der fungerer som UV filter: Kuppelformet beskyttelsesbrille med en smal vandret sprække i midten. Disse briller hindrer den ultraviolette stråling i at nå øjet. Den, der anvender disse briller, ser fint ud gennem den vandrette sprække.

Briller og solbriller

De fleste moderne briller og solbriller har alle indbygget UV filter, med mindre det er meget billige briller. Næsten alle, der står på ski i bjergene, anvender beskyttelsesbriller om ikke andet så mod kulden. Dermed beskyttes de mod den højere ultraviolette bestråling, der er i højden.

Copyright Richardt Hansen
/af
, , , , ,

Slag mod øjet

Slag mod øjet

Øjet ligger nogenlunde godt beskyttet i øjenhulen i ansigts-skelettet. Øjet ligger indlejret i en “fedt-pude” inde i øjenhulen. Så oftest vil et slag mod øjet højst kunne medføre et såkaldt blåt øje. Dette fremkommer ved, at slaget får et eller flere små blodkar i øjenomgivelserne til at briste. Blodet løber ud i øjenlågshuden eller i “fedtpuden” omkring øjet. Disse blød-dele hæver somme tider så meget, at man ikke formår at åbne øjet. Blodet misfarver huden, som kan blive helt rød, gul og blå. Jeg ser her for mit indre blik bokseren, der bliver interviewet efter boksekampen.

Blødning i øjet

I enkelte uheldige tilfælde kan slag mod øjet også medføre, at et blodkar i regnbuehinden brister. Dette kan medføre en større eller mindre blødning i den forreste del af øjet. Hvis det er en mindre blødning, kan patienten opleve et forbigående tågesyn, og hvis man kigger nøje på øjet, kan der ses en smal mørk streg nederst ved overgangen til det hvide i øjet. Det er blodet der lægger sig længst nede. Dette blod vil så langsomt opsuges og kan en kort tid medføre øget tryk i øjet.

Større blødning i øjet

Hvis det er en større blødning i regnbuehinden, kan hele forreste del af øjet i princippet blive udfyldt af blødningen. I så fald forsvinder synet for dette øje, og patienten vil helt automatisk altid søge lægehjælp. Ved undersøgelse vil øjenlægen ikke kunne se pupillen pga blod. Trykket i øjet stiger i dette tilfælde meget, og det er nødvendigt med hospitalsindlæggelse og intensiv tryksænkende behandling. Man kan dagen efter blødningen indsprøjte et enzym, der opløser blodet, så det kan suges/skylles ud. Der er dog altid en lille risiko for, at en sådan behandling kan få såret til at springe op og dermed bløde påny.

Farlig trykstigning?

Jeg havde engang en yngre mand, der havde fået en voldsom blødning i øjet, hvor øjentrykket lå omkring 45-50 igennem flere uger. Vi forsøgte at få opløst blodet og skyllet det ud. Men desværre blødte det igen. Da blodet til sidst var opsuget – og det allersidste kunne skylles ud, kunne man tydeligt se, at synsnerven var blevet ”udhulet” af dette tryk. Synsfeltet var ligeledes påvirket. Men efter 3 måneder blev synsfeltet normalt og synsnerven så igen normal ud. Dette er også beskrevet af andre og adskiller sig derved fra nerveskaden ved grøn stær. Ved grøn stær ser man aldrig en regenerering af synsnerven. Skaden er dér uoprettelig.

Hævet nethinde

Slag mod øjet kan et splitsekund komprimere øjeæblet, så der bliver pres mod nethinden. Når “øjet retter sig ud igen”, vil fjedringen i øjet kunne bevirke, at glaslegemet ligesom trækker i nethinden, når øjet går fra at være komprimeret. Det er lidt af det samme fænomen, man ser ved stød mod hovedet, hvor man får hjernerystelsen både af stødet og af modbevægelsen (contrecoup). Dette stød og træk i nethinden kan give en forbigående hævelse af nethindens centrum. Synet bliver derved meget sløret. Patienten vil derfor altid søge øjenlæge og blive undersøgt. Hævelsen vil kunne følges via OCT og bliver ofte normal igen i løbet af 7-14 dage.

 

Grå stær

Alle mennesker får mere eller mindre grå stær i livets løb. Et slag mod øjet vil ofte fremskynde denne udvikling. I enkelte tilfælde kan slaget medføre en skade på linsen, som gør, at den grå stær næsten kommer akut indenfor en uges tid efter slaget. Synet bliver i det tilfælde meget dårligt og patienten vil altid søge øjenlæge.

Nethindeløsning

I uheldige tilfælde kan et slag mod et øje, som har svagheder i nethinden, kunne udløse en nethindeløsning. Patienten vil ofte opleve en  voksende skygge i synsfeltet og der kan være myriader af såkaldte flydere.

Copyright Richardt Hansen
/af
, ,

Toxoplasmose

Toxoplasmose

Toxoplasmose er en parasitinfektion. Den har en hovedvært og mellemværter. De senere års forskning har påvist nogle meget opsigtsvækkende fakta omkring toxoplasmose.

Katten er hovedvært

Toxoplasmose har en delt livscyklus: Hovedvært for parasitten er udelukkende kattedyr. Mellemvært er i princippet alle varmblodige dyr. Toxoplasmosen har naturligvis kun interesse i, at mellemværten samtidig er et byttedyr for katte, da den ellers ikke kommer tilbage til hovedværten. Så når f.eks. et menneske smittes, kan det siges at være en naturlig fejltagelse. Toxoplasmosen har en kønnet formering i kattens tarm. Derefter udskilles toxoplasmosens oocytter i kattens afføring. De små cyster kan spredes via overfladevand, hvor de kan overleve i mere end et år. De kan findes i jorden, sandkasser, køkkenhaver og græs.  Smitten kan bringes videre via vækster eller forurenede grøntsager, som spises af i princippet hvilket dyr som helst.

Mellemvært

Når et varmblodet dyr spiser eller drikker noget, der indeholder oocytter, så vil skallen af de små cyster blive opløst af fordøjelses-enzymer. Derved frisættes de såkaldte sporozoitter som findes i 2 typer: En hurtigtdelende variant og en langsomtdelende variant. Den hurtigtdelende variant optræder først, hvorved mellemværtens involde,  muskler og hjerne(nervevæv)  inficeres i løbet af 7-10 dage. Toxoplasmosen ligger nu som små cyster inden i cellerne i det væv, der er inficeret. Mellemværtens immunforsvar kommer på banen, hvorefter toxoplasmosen skifter til den langsomtdelende variant. De små cyster er nu i et “sovende” stadium, hvor de kun deler sig langsomt.

Menneske smittes

Den mest almindelige smittemåde til mennesket, er når mennesket spiser kød af et dyr (svin, lam, vildt og i mindre grad oksekød og kylling), som er smittet og derfor indeholder toxoplasmosecyster. Men mennesket kan også smittes direkte via forurenede grøntsager (se mellemvært ovenfor).  Toxoplasmose kan passere placenta og derfor smitte fostre. Det kan ligeledes smitte via blodtransfusion og organtransplantation.

Umiddelbare symptomer ved smitte med Toxoplasmose

Hos de allerfleste mennesker vil en primærinfektion ske uden nogen som helst symptomer. Hos ca 10% kan der være træthed, udslet, let forhøjet feber og måske hævede lymfekirtler på halsen i en periode. Mennesker med nedsat immunforsvar kan derimod få alvorlige sygdomme som hjernebetændelse eller leverbetændelse. Eller øjenbetændelse.

Smitte under graviditet

Smitte under graviditet kan medføre, at fostret får overført parasitten. Der er risiko for medfødt hjerneskade eller leverskade. Det kan også give nethindebetændelse, som med tiden kan medføre nedsat syn. Nethindeinfektionen kan ses af øjenlægen som et karakteristisk ar i nethinden. Livet igennem kan der opstå genaktivering af infektionen, således at arret vokser og tager mere af synet. Ved tegn på genaktivering startes intensiv behandling, som får infektionen til at “gå i dvale”.

Hvor mange er smittet med toxoplasmose?

Man ved ikke præcis hvor mange, der er smittet, men blandt kvinder i den fødedygtige alder er der i Danmark påvist sero-positivitet for Toxoplasmose hos ca 25%. Da man er udsat for smitte hele livet, og da man aldrig kommer af med smitten, vil der være en større procentdel smittede blandt ældre. Andre steder i verden ligger smitteprocenten på mellem 25 og 50%. Den største andel smittede findes i Frankrig, hvor man ved en befolkningsundersøgelse har påvist sero-positivitet hos 84%

Smitten påvirker adfærd

Man har vist, at hvis en mus eller rotte er smittet med toxoplasmose, så vil det smittede dyr ikke flygte fra et katte-område. Normalt kan disse gnavere lugte katten og kattetis. Og hvis de får færden af kat, vil de forsvinde til et andet sted. Gnavere, der er inficeret med toxoplasmose, vil derimod tiltrækkes af kattelugt. Og dermed bliver de meget lettere fanget og spist af katten, hvorved toxoplasmosen fuldender sin livscyklus.

Ændring af smittede menneskers adfærd

Der er nu lavet mere end 40 studier verden over, som tyder på, at smitten også medfører ændret adfærd hos mennesket. Der er 2,65 gange større risiko for at blive involveret i en traffikulykke, hvis man er smittet med toxoplasmose. Inficerede mænd har højere testosteron niveau. Hvorimod inficerede kvinder får et lavere testosteron niveau. Ved psykologiske tests viste smittede mænd derfor mere mistænksomhed og jalousi og havde en “kortere lunte” end ikke smittede mænd. Smittede kvinder viste større samvittighedsfuldhed, omsorg og var mere moralistiske end ikke-smittede kvinder.  Hvis man måler sero-positivitet for toxoplasmose blandt mennesker med schizofreni, viser det sig, at der er 2,73 gange flere sero-postive end i sammenlignelig kontrolgruppe. Der er også påvist betydeligt flere smittede blandt kvinder, der forsøger selvmord sammenlignet med kontrol population.  Alle disse fund er opsigtsvækkende, og der laves nu endnu flere studier, for at be- eller afkræfte, at den i øvrigt symptomfrie smitte alligevel ikke er så uskyldig.

Undgå smitte

Man kan forsøge at undgå smitte med disse gode hygiejniske råd:

  1. Lad være med at spise kød der ikke er gennemstegt (opvarmning til 66 grader i mere end 3 minutter dråber cysterne)
  2. Hvis du vil spise råt kød, skal det have været nedfrosset til mindst minus 20 grader for at dræbe cysterne
  3. Rygning og saltning af kød dræber også cysterne
  4. Smag ikke på fars ved madlavning
  5. Husk handsker ved kontakt med jord eller vask hænderne grundigt bagefter
  6. Vask grøntsager og frugt grundigt
  7. Undgå upasteuriseret mælk
  8. Undgå direkte kontakt med kattebakke – og hvis du er gravid skal en anden passe katten og kattebakken så længe
  9. Sørg for god hånd- og køkkenhygiejne (hylder med jordholdige varer skal ikke bruges til kød eller andet)
Copyright Richardt Hansen
/af
,

Epiretinal fibrose

Epiretinal fibrose er en tynd membran-dannelse på nethinden. Membranet opstår fra såkaldte fibroblast-celler. Dette kan ske spontant men kan også være en følge af traume, blødning, diabetes, blodprop, nethindeløsning eller øjenkirurgi som f.eks. operation for grå stær.

Symptomer

De fleste patienter har ingen symptomer og membranet opdages tilfældigt, fordi øjenlæger nu har OCT-scanner. Med denne undersøgelse ses mange små variationer i det normale, som ikke altid er noget patienten har mærket.
Hos nogle patienter giver membranet dog let nedsat syn. Og der kan være let forvrængning/sløring af bogstaver

Behandling

Hvis patienten ikke har symptomer eller kun meget lette symptomer, skal der ikke behandles. En årlig kontrol af synet er almindeligt.
Hvis der derimod er besvær med synet, kan der opereres. Ved en sådan operation, som laves på Øjenafdelingen i Glostrup eller Øjenafdelingen i Næstved (her på Sjælland) foretages en vitrektomi (fjernelse af glaslegeme) med peeling af membranet.

Ses oftere nu

Epiretinal fibrose er noget jeg ser meget oftere nu. Derimod er der ikke flere patienter med symptomer og besvær. Anledningen til det er min OCT scanner. Med dette fantastiske apparat ses hidtil uopdagede detaljer i patientens nethinde. Mange af de forandringer, der nu kan ses, er dog helt fredelige variationer af normalt.

 

Epiretinal fibrose

OCT billede af epiretinal fibrose

 

Copyright Richardt Hansen
/af
,

Hævet nethinde (CME) efter grå stær operation

Cystisk macula ødem

Det sker, at nethinden hæver efter en grå stær operation. Det hedder Cystisk Macula Ødem (CME) – eller postoperativt makulaødem (PME). Ofte kommer denne hævelse nogle uger efter operationen. Patienten mærker det ved, at synet bliver mere sløret, og lige linjer kan blive skæve eller krogede. I de allerfleste tilfælde går hævelsen ret hurtigt væk igen, men det kan hos enkelte tage et par måneder. Anti-inflammatoriske øjendråber som f.eks Voltaren Ofta, Acular eller Nevanac kan fremskynde helingen.

I store internationale studier har man set denne komplikation ved ca 1½% af de opererede, når de opereres med moderne teknik. Ved tidligere tiders operationer, hvor linsen blev fjernet med frysepen (ICCE – se grå stær historien) var det op mod 50% af de opererede, der fik denne komplikation.

Forebyggelse

Der er lavet mange undersøgelser omkring forebyggelse af denne komplikation. Senest er der offentlig gjort et studie fra Californien omfattende 108.000 grå stær operationer mellem 2007 og 2014. Ved drypning med kortisondråber i forbindelse med grå stær operationen var der 1,7% som fik CME. Ved drypning med både kortisondråber og NSAID (f.eks Acular) var det 1,3% som fik CME.

I min klinik anvendes netop begge slags øjendråber, hvor man drypper 3 uger efter operationen.

Ekstra kontrol ved hævet nethinde

Patienter, der oplever, at synet bliver lidt dårligere igen nogle uger efter, at man er stoppet med øjendråberne, skal ringe og bede om ekstra kontrol. En ny undersøgelse med OCT scanner vil kunne afsløre, om der er tale om hævelse i nethinden. Det kan i givet tilfælde blive nødvendigt med en periode med ekstra øjendrypning og nogle ekstra kontrolbesøg. Disse evt. ekstra kontroller er naturligvis inkluderet i den pris, man har betalt for operationen. Så patienten skal ikke betale ekstra for disse evt. ekstra kontrolbesøg. Disse ekstra kontroller afsluttes først når OCT scanning viser at hævelsen er gået væk igen og øjnedrypning derfor kan ophøre.

Copyright Richardt Hansen
/af
,

Nethindeløsning efter grå stær operation

Livstidsrisikoen for at få en nethindeløsning er 1 ud af 300 for befolkningen som helhed. Risikoen er ikke ens for alle. Det er dels arv og dels miljøfaktorer, der gør risikoen meget forskellig.

Nærsynethed er en kendt risikofaktor. 2/3 af alle patienter med nethindeløsning er nærsynede. Nærsynede personer med en brillestyrke over -5 har en livstidsrisiko, som er 1 af 20.

Hvad er risikoen efter en grå stær operation?

Det er kendt, at øjenoperationer herunder grå stær operationer medfører en øget risiko for nethindeløsning senere i livet. Man har tidligere vurderet, at risikoen for nethindeløsning var 4-9 gange større hos grå stær opererede end hos mennesker, der ikke er opereret for grå stær. Nye undersøgelser fra Øjenafdelingen i Glostrup viser, at den sammenligning ikke er korrekt. De, der får operationskrævende grå stær, har en større risiko i sig selv for at få en nethindeløsning, operation eller ej, end de, som ikke får en operationskrævende grå stær.

Et engelsk studie omfatter 18.065 patienter, opereret for grå stær i årene 2005 – 2014. Ud af disse havde 36 fået en nethindeløsning. Eftersom risikoen ikke stopper ved opgørelsestidspunktet i 2015, vil der komme flere i denne gruppe patienter de kommende år. Men man kan ud fra tallene få bekræftet nogle risikofaktorer, som tidligere undersøgelser også har vist:

Kendte risikofaktorer

  1. Risikoen er betydeligt større for yngre (1,777% hos patienter yngre end 60 år mod 0,34% hos patienter mellem 60 og 80 år og 0,02% hos patienter ældre end 80 år). Altså en rigtig god grund til at undlade såkaldt Clear Lens Extraction hos patienter, der kun har ”kosmetisk” behov for en linseoperation.
  2. Nærsynede har med deres tyndere tyndere nethinde 4-5 gange større risiko for nethindeløsning  end ikke-nærsynede efter en grå stær operation
  3. Ved grå stær operation med ultralydsteknik er sigtet at bevare det tynde linsemembran bagtil intakt. Hvis der mod forventning går hul på dette linsemembran, har det ikke den store betydning for operationsresultatet umiddelbart. MEN det øger risikoen for en nethindeløsning betydeligt. Ved bevaret linsemembran er risikoen for nethindeløsning senere 0,26%. Med hul på linsemembranet er risikoen for senere nethindeløsning 2,44% – altså 10 gange større risiko. Opgørelser både internationalt og her i Danmark viser, at der i gennemsnit laves hul på bagerste linsemembran i 2% af alle grå stær opertationer (i ovennævnte engelske studie var det hos 2,2%). Risiko for hul i linsemembranet aftager betydeligt jo mere rutineret kirurgen er. Over de seneste 10 år, hvor jeg har lavet mere end 1000 operationer årligt, har jeg lavet hul i bageste linsemebran hos 0,06% af mine operationspatienter.
Copyright Richardt Hansen
/af
,

Nærsynethed – den glemte epidemi

I Danmark er der lavet 2 store undersøgelser, der viser fordelingen af nærsynethed. Tilbage i 1882 lavede den danske øjenlæge Tscherning en undersøgelse af sessionspligtige i Københavnsområdet. Materialet blev opdelt efter erhverv og uddannelse. 80 år senere i 1962 lavede øjenlæge, professor  Ernst Goldschmidt en gentagelse af denne undersøgelse. Ved begge disse undersøgelser fandt man, at der var 10 gange så mange nærsynede blandt studenter (ca 30%) som blandt ufaglærte (ca 3%).

Andelen nærsynede er steget kraftigt gennem de seneste 30 år og forventes at fortsætte med at stige. Ca 50 % af yngre voksne i den vestlige verden er i dag nærsynede. I nogle østasiatiske lande er det over 90% som er nærsynede.

Der er ikke nogen enkel forklaring på denne udvikling. Men man kender til risikofaktorer. Som med de fleste andre sygdomme er årsagen til den epidemiske udvikling af nærsynethed  formodentlig en kombination af arv og miljø.

Gener – arv

Hvis begge forældre er nærsynede er der 80% risiko for at barnet bliver nærsynet. Man har gennem de seneste årtier identificeret mere end 20  gener, som synes at have betydning for udvikling af nærsynethed.

Udendørs – meget lys

Der er lavet studier, der har vist at udendørsaktivitet har en beskyttende virkning mod udvikling af nærsynethed hos skolebørn.  Der er en øget produktion af dopamin i øjet, når det udsættes for meget lys, hvilket man mener reducerer øjets længdevækst. Et kinesisk forskningsprojekt (He et al) med 6 årige børn viste, at man reducerede udviklingen af nærsynethed over de næste 3 leveår, hvis man lagde ekstra 40 minutter af den daglige skoletid udendørs – sammenlignet med en gruppe der ikke havde denne ekstra udendørstid. Man har ikke kunnet se en lignende effekt af udendørsaktivitet på udviklingen af nærsynethed hos voksne mennesker, men det synes at være vigtigt, at man kommer ud i lyset, når man er barn, hvis man vil mindske risikoen for udvikling af nærsynethed.

Nærarbejde – læsning – smartphone – iPad

Nærarbejde menes også at have en betydning for udviklingen af myopi. Når man fokuserer på noget, som er tæt på, trækker ciliaris musklen i øjet sig sammen. Denne muskelsammentrækning  formindsker omkredsen af øjet en anelse samtidig med at øjets længde øges en anelse. Og jo længere øjet er, jo mere nærsynet. Der har været megen forskning omkring dette, uden at man dog har nogen klokkeklar konklusion. Der er dog et tvillingestudie (Dirani et al) der har konkluderet at uddannelses-længde, som jo giver mere nærarbejde med læsning, også medfører mere nærsynethed. Altså samme resultat som de danske sessionsundersøgelser viste.  Der er på den baggrund en 20-20-20 regel, som anbefales af WSPOS (World Society of Paediatric Ophthalmology and Strabismus):  Hvert 20. minut med nærarbejde bør man kigge og fokusere på afstand (20 feet) i mindst 20 sekunder. Dette er formodentlig også en god regel for at undgå tørre øjne ved meget skærmarbejde.

Atropin øjendråber

Der er en del forskning omkring brug af Atropin øjendråber, som synes at kunne mindske risikoen for udvikling af nærsynethed. Mekanismen menes at være frisætning af dopamin i øjet (altså samme mekanisme som udendørs lys). Atropin dråber i normal koncentration forhindrer akkomodation (og dermed nærarbejde), så det er en meget tyndere koncentration, der anvendes – nemlig 0,01%. I asiatiske forskningsstudier har disse dråber kunnet mindske udviklingen af myopi. Der planlægges nu et lignende forskningsstudie i Irland i 2017.

Kakao

Den danske øjenlæge Klaus Trier (www.klaustrier.dk) har i mange år søgt efter kemiske stoffer i naturprodukter, der kan styrke bindevæv – og dermed måske styrke øjets væg. Tanken er så, at det skulle mindske udviklingen af øjets længde og dermed give mindre nærsynethed. Det er vist at theobromin og 7-methylxanthin, der findes i kakaobønner kan styrke bindevæv i kaniners øjne.

Goldsmiths Hongkong studie

Den danske øjenlæge, professor Ernst Goldsmith arbejdede i 1992-94 i Hongkong. Han påviste her, at vestlige børn, der var født og opvoksede i Hongkong udviklede mere nærsynethed end vestlige børn født andetsteds. Plus at kinesiske børn, der blev sendt til internationale skoler udviklede mindre nærsynethed end kinesiske børn der gik på traditionelle kinesiske skoler.

Er nærsynethed farligt?

I sig selv er en smule nærsynethed ikke farligt. Det korrigeres let med briller – i hvert fald i vores ende af verden. Men nærsynethed medfører faktisk risiko for andre og mere alvorlige øjensygdomme f.eks nethindeløsning. Det har desuden en betydelig økonomisk virkning. Dels koster korrektion af nærsynethed et meget stort 9-cifret beløb globalt set. Men endnu værre betyder det uarbejdsdygtighed for en stor del af mennesker, der ikke har råd til briller/behandling. Så globalt set er det et stort problem af stigende omfang.

Guidelines for forebyggelse

Nuværende guidelines for at mindske risikoen for udvikling af nærsynethed er:

1) Sørg for udendørsaktiviteter i barndommen.

2) Husk regelmæssigt at kigge op og væk fra nærarbejde.

Medicinsk forebyggelse afventer mere forskning. Det er aldrig forkert med kakao og god chokolade. Det skader ikke

Behandling af nærsynethed

Man kan let korrigere nærsynethed med briller eller kontaktlinser. Og hos yngre voksne kan man få foretaget korrigerende laserbehandling af hornhinden. Hos ældre voksne med begyndende grå stær vil en operation af den grå stær samtidig kunne korrigere nærsynetheden.

Copyright Richardt Hansen
/af
, ,

OCT scanning på alle patienter

I min klinik laver jeg en OCT scanning med Topcons Triton OCT på alle mine patienter. Det sætter mig i stand til meget bedre at kunne vejlede patienten, om der bør foretages en grå stær operation eller ej. Ca 10% af alle over….

Læs mere
/af