Bedøvelse

Bedøvelse ved grå stær operation

Bedøvelse ved kataraktoperation med ultralydsmetoden er ofte såkaldt dråbebedøvelse.

I 1994 var jeg på kongres i Boston og hørte fra mange amerikanske kolleger, at de kun anvendte bedøvende dråber i forbindelse med ultralydsoperationen i modsætning til Sverige, hvor vi anvendte bedøvelse med indsprøjtning. Da jeg kom hjem til Lund, fik jeg tilladelse fra min chef at bedøve med dråber – forudsat patienterne accepterede dette. Jeg var således den første øjenkirurg i Sverige, der anvendte dråbebedøvelse. Der var mange patienter, som var glade for at undgå indsprøjtning. Efter et års tid blev alle mine patienter bedøvet med øjendråber. Jeg begyndte desuden at anvende bedøvelses-gel på øjets overflade, som dels holder øjet fugtigt under hele operationen og dels forstærker overfladebedøvelsen.  (Denne bedøvelses-gel har desuden vist sig at mindske infektioner da den er bakteriostatisk).

Finjusteringer af min teknik

Da jeg i 1997 flyttede til Danmark og begyndte at operere katarakt patienter på Frederiksberg Hospitals øjenafdeling tog jeg denne teknik med til Danmark. Mine daværende kolleger på Frederiksberg anvendte alle sprøjtebedøvelse (se nedenfor). Samtidig hermed forsvandt også behovet for at have en klap på det nyligt opererede øje. Denne klap var nødvendigt efter den tidligere bedøvelse, hvor patienten ikke kunne blinke, før bedøvelsen var væk.

Nogle enkelte patienter oplevede det besværligt, når der blev skyllet med ultralydsapparatet. Jeg begyndte derfor at skylle med tynd opløsning af bedøvelse ind i øjet, inden skylningen med ultralydsapparatet. Det var oprindeligt foreslået af den amerikanske øjenkirurg Joel Sugar og viste sig meget effektivt i at fjerne i stort set alle smerter i forbindelse med operationen. Denne bedøvelsesmåde med dråber, gel og tynd opløsning til at skylle inden i øjet har jeg fortsat med lige siden.

Narkose

Man kan også anvende narkose ved grå stær operationer. Nemlig i de tilfælde hvor patienten ikke kan ligge stille under operationen trods evt beroligende tablet. Det gælder navnlig børn og unge mennesker.

Demente patienter bør derimod ikke opereres i narkose, da narkose kan forværrer demens-sygdommen. Demente bør i stedet opereres i såkaldt balanceret i.v. sedering. Der medvirker altid en narkoselæge ved operation med i.v.sedering (samt naturligvis  også ved operation i narkose). I min privatklinik har jeg ingen mulighed for at operere i narkose. Derimod kan der arrangeres operation med i.v.sedering efter nærmere aftale, da det kræver medvirken af en narkoselæge.

Bedøvelse ved kataraktoperationer før år 1900

Stærestikning. Illustration fra <em>Dictionnaire Universel de Médecine</em> (1746-1748)Ved de såkaldte stære-stikninger i middelalderen havde man ingen kendskab til lokalbedøvelse. Patienten drak alkohol og medhjælpere hjalp med at holde patienten under indgrebet, som var hurtigt overstået. I  1885 tilkom dråbeanæstesi med kokaindråber – meget lig den moderne bedøvelse bortset fra, at man ikke anvender kokain i dag.

Bedøvelse ved kataraktoperationer 1900 – ca 1995

Da jeg lærte at operere grå stær på øjenklinikken i Halmstad (og senere i Lund), var det almindeligt at bedøve patienten med sprøjte. Der blev dels sprøjtet såkaldt retrobulbær bedøvelse og dels en såkaldt ’van Lindt blokade’.

Van Lindt blokaden var kun anvendt af enkelte af kirurgerne. Den var ret smertefuld for patienten, men sørgede til gengæld for at øjelåg og de muskler, der lukker øjet, var bedøvede. Men da man under operationen anvendte en såkaldt øjenspærre til at holde øje åbent, var van Lindt blokaden egentlig unødvendig.

Den retrobulbære bedøvelse blev givet under øjet og med sigte på at lægge bedøvelsen ind bag øjeæblet, hvorved alle øjenmuskler minus en blev bedøvede og i ca halvdelen af operationerne var patientens syn også bedøvet af denne indsprøjtning.

Risici med retrobulbær bedøvelse

  1. Eftersom øjets nethinde og synsnerven egentlig er en del af centralnervesystemet, så går hjernens hinder med synsnerven helt ud til øjeæblet. Som manchetter omkring synsnerven. I uheldigste tilfælde kunne man komme til at sprøjte sin lokalbedøvelse ind i hjernehinden. Et sådant uheld medførte lokalbedøvelse af hjernen – hvorved patienten mistede, bevidstheden, fik krampeanfald og holdt op med at trække vejret. Det er ekstremt sjældent, men var årsagen til at en patient, der havde fået denne bedøvelse ikke måtte være alene de første 15 minutter efter bedøvelsen. Hvis det indtraf, var man nødt til at trække vejret for patienten med Rubens pose / ventilator samt behandle kramperne med stesolid. Og så ellers vente på at bedøvelsen holdt op med at virke. Hvis man ikke overvågede patienten og uheldet var ude, ville patienten dø. – Denne komplikation er aldrig indtruffet i Sverige. Der er et beskrevet tilfælde i Danmark og nogle tilfælde i USA.
  2. Sprøjten kunne perforere blodkar, som derved blødte ud i det løse væv omkring øjet. Hvis det var vener der blev perforeret, stoppede blødningen ret hurtigt af sig selv uden at det medførte andre komplikationer end at patienten havde et ordentligt blåt øje de første par uger efter operationen. Det skete faktisk for ca 50% af alle de patienter vi opererede på den måde. – Hvis det på den anden side var en arterie der blev perforeret, så kunne blødningen blive så voldsom, at trykket fra blødningen kunne afklemme synsnerven og dermed ødelægge patientens syn. Jeg har i mine 27 år set dette ske én gang på en patient i Lund. Man så med det samme at perforationen skete, idet øjet med det samme blev mere fremstående pga blodtrykket bagfra. Med en såkaldt kantotomi blev der åbnet ind til blødningen, så trykket på synsnerven blev lettet. Trods dette endte patienten med at have nedsat syn på det øje.
  3. Sprøjten kunne perforere øjeæblet. Specielt hvis øjeæblet hos patienten er stort (meget nærsynede patienter) var dette en reel risiko. Hvis dette skete medførte det en nethindeløsning, som så måtte opereres. Jeg har aldrig set denne komplikation, men har hørt den omtalt fra andre klinikker.
  4. Sprøjtespidsen kan i ekstremt sjældent tilfælde medføre en livstruende infektion (såkaldt orbital flegmone).
Copyright Richardt Hansen