Tag Archive for: Grå stær operation

Grå stær operation

Når man opererer for grå stær, laves der et par små åbninger lige på overgangen mellem hornhinden og øjenhviden. Igennem disse små åbninger arbejder øjenkirurgen med sine mikroinstrumenter. Egentlig ”punkteres” øjet med disse åbninger. Men da der hele tiden skylles gennem de instrumenter, der anvendes, holdes øjet så at sige udspilet. Under operationens gang sønderdeles linsen inden i øjet, så den kan suges/skylles ud gennem de hule instrumenter. Altsammen sker som sagt under en kontinuerlig væskestrøm.

Hævet hornhinde

Da det foregår under hornhinden, så påvirkes hornhindens inderste cellelag uvilkårligt. I gennemsnit dør der ca 10% af disse hornhindeceller i forbindelse med grå stær operationen. Afhængig af hvor mange af disse celler man har inden operationen, så kan dette bevirke, at patienten får hævet hornhinde (ødem) efter operationen. Det giver sig ofte først til kende dagen efter, når patienten vågner. Synet er blevet sløret – enkelte ringer og siger, at de intet kan se. Heldigvis vil denne hævelse i langt de fleste tilfælde forsvinde på mindre end en uge. Men for enkelte, som på forhånd havde færre antal endotelceller, kan det tage længere tid. Ofte vil der komme døgnsvingninger, hvor hævelsen er mindre om aftenen end om morgenen. Det er derfor mere tåget om morgenen og klarere om aftenen (se endoteldystrofi).

Operationsteknikkens indflydelse

Der er lavet studier over tabet af endotelceller ved operation for grå stær. Ved den forrige teknik, hvor linsen blev taget hel ud gennem en stor åbning, som bagefter måtte sys var tabet af endotelceller ca 10%. Og det har vist sig at være ca det samme med den moderne ultralydsteknik. Det er påvist, at mængden af ultralyd, der anvendes ved den enkelte operation, har indflydelse på celletabet. Hvis der anvendes rigtig meget ultralyd f.eks ved en meget hård linse, vil der gå flere endotelceller tabt. Der var derfor forhåbning om, at den allernyeste teknik med en såkaldt femtosekund-laser, der findeler linsen helt uden ultralyd skulle mindske tabet af endotelceller. Dette er desværre ikke tilfældet. Et helt nyt studie har vist, at hornhinden rent faktisk var mere hævet efter en laseroperation, sammenlignet med en ultralydsoperation (Journal of Cataract and Refraktive Surgery vol 42 side 1779-1790).

Copyright Richardt Hansen

 

Livstidsrisikoen for at få en nethindeløsning er 1 ud af 300 for befolkningen som helhed. Risikoen er ikke ens for alle. Det er dels arv og dels miljøfaktorer, der gør risikoen meget forskellig.

Nærsynethed er en kendt risikofaktor. 2/3 af alle patienter med nethindeløsning er nærsynede. Nærsynede personer med en brillestyrke over -5 har en livstidsrisiko, som er 1 af 20.

Hvad er risikoen efter en grå stær operation?

Det er kendt, at øjenoperationer herunder grå stær operationer medfører en øget risiko for nethindeløsning senere i livet. Man har tidligere vurderet, at risikoen for nethindeløsning var 4-9 gange større hos grå stær opererede end hos mennesker, der ikke er opereret for grå stær. Nye undersøgelser fra Øjenafdelingen i Glostrup viser, at den sammenligning ikke er korrekt. De, der får operationskrævende grå stær, har en større risiko i sig selv for at få en nethindeløsning, operation eller ej, end de, som ikke får en operationskrævende grå stær.

Et engelsk studie omfatter 18.065 patienter, opereret for grå stær i årene 2005 – 2014. Ud af disse havde 36 fået en nethindeløsning. Eftersom risikoen ikke stopper ved opgørelsestidspunktet i 2015, vil der komme flere i denne gruppe patienter de kommende år. Men man kan ud fra tallene få bekræftet nogle risikofaktorer, som tidligere undersøgelser også har vist:

Kendte risikofaktorer

  1. Risikoen er betydeligt større for yngre (1,777% hos patienter yngre end 60 år mod 0,34% hos patienter mellem 60 og 80 år og 0,02% hos patienter ældre end 80 år). Altså en rigtig god grund til at undlade såkaldt Clear Lens Extraction hos patienter, der kun har ”kosmetisk” behov for en linseoperation.
  2. Nærsynede har med deres tyndere tyndere nethinde 4-5 gange større risiko for nethindeløsning  end ikke-nærsynede efter en grå stær operation
  3. Ved grå stær operation med ultralydsteknik er sigtet at bevare det tynde linsemembran bagtil intakt. Hvis der mod forventning går hul på dette linsemembran, har det ikke den store betydning for operationsresultatet umiddelbart. MEN det øger risikoen for en nethindeløsning betydeligt. Ved bevaret linsemembran er risikoen for nethindeløsning senere 0,26%. Med hul på linsemembranet er risikoen for senere nethindeløsning 2,44% – altså 10 gange større risiko. Opgørelser både internationalt og her i Danmark viser, at der i gennemsnit laves hul på bagerste linsemembran i 2% af alle grå stær opertationer (i ovennævnte engelske studie var det hos 2,2%). Risiko for hul i linsemembranet aftager betydeligt jo mere rutineret kirurgen er. Over de seneste 10 år, hvor jeg har lavet mere end 1000 operationer årligt, har jeg lavet hul i bageste linsemebran hos 0,06% af mine operationspatienter.
Copyright Richardt Hansen

Næsten alle patienter, der bliver opereret for grå stær, siger, at de mærker mere under operationen af det andet øje. Det er så udbredt, at man på øjenlægekongresser har givet fænomenet et navn: Andet øjes syndrom.

Fænomenet er rent psykologisk – forudsat naturligvis, at begge operationer i øvrigt er helt uden komplikationer:

De fleste mennesker er ret ømme omkring deres øjne, og når de kommer til første øjes operation, forventer de, at det gør ondt. En forventning der hænger sammen med, at man er meget følsom i øjnene. Det mindste vindpust mod øjet vil normalt få os til at blinke, og et hår eller sandkorn i øjet er noget, der virkelig mærkes. Så en operation…!  Men nu er øjet heldigvis meget let at bedøve med dråber – se  blogindlægget ”Local vocal” samt Medicinsk historie – bedøvelse. Så patienten vil ofte efter operationen sige, at de overhovedet intet kunne mærke.

Når man kommer til det andet øjes operation har man på forhånd den indstilling, at det overhovedet ikke kan mærkes. Og når man så alligevel mærker noget, undrer man sig over, hvorfor det nu kan mærkes, når det første ikke kunne mærkes.

Realiteten er, at det første øje forventede man megen smerte, men man mærkede kun lidt. Til det andet øje forventer man, at det ikke mærkes, men man mærker stadig lidt. Det er forskellen.

Og hvad er det så, der mærkes? Jo berøring og tryk mærkes lidt. Derimod ingen egentlige smerter. Heldigvis.

Hvor meget tryk og berøring mærker man?

Det afhænger af hvor anspændt man er ved operationen. Af samme grund er det vigtigt, hvis man føler sig anspændt, at man får en afslappende tablet – for at man skal mærke mindre. Der er en klar forskel i køn når det kommer til at være anspændt ved øjenoperation. Og ligeledes en aldersforskel. Hvis man er yngre end 20, er det næsten umuligt at få lavet en øjenoperation i lokalanæstesi, fordi man spænder alt for meget. Og yngre mænd er ligeledes så anspændte, at det ofte er nødvendigt med lidt afslappende foruden bedøvelsen.

Copyright Richardt Hansen

Hvad hvis jeg blinker eller nyser?

Et af de spørgsmål, jeg ofte får, er, hvad der sker, hvis patienten blinker under grå stær operationen. Eller hvad nu hvis man kommer til at hoste eller nyse?
Lige inden operationen begynder, får patienten en steril afdækning henover sit ansigt. Afdækningen er som et lille telt, så mund og næse er helt frie. Det øje, der skal opereres, holdes åbent med en lille holder, som man ikke kan mærke, når først den sidder på plads. Lige når den sættes i øjenlåget, kan det spænde lidt. Under operationen vil det føles, som om man blinker, selvom man jo ikke kan det, da holderen sørger for, at øjet er konstant åbent. Når det kommer til hosten og nysen, så kan patienten sige til, når det er på vej. Derved kan jeg tage instrumenterne væk, hvorefter der kan hostes og nyses uden risiko for, at det påvirker øjenoperationen. Det er naturligvis sket, at patienten ikke har nået at sige til. Jeg har dog aldrig oplevet, at det har medført nogen skade på patientens øje. I gamle dage (20 år siden), da operationen var med en anden teknik og bl.a. derfor kunne tage længere tid, da oplevede jeg en gang en patient, som blev trængende under operationen. Vi måtte da fjerne afdækningen, så patienten kunne gå på toilettet og forrette sin nødtørft med en beskyttende steril forbinding på øjet. Bagefter kunne vi fortsætte operationen uden mén for patienten……

Copyright Richardt Hansen

Moden grå stær?

Et spørgsmål, jeg ofte får fra mine patienter, er om stæren er moden nok til operation. Hvis man har en moden grå stær, så er man blind på det pågældende øje. Med den operationsteknik, man anvendte for 40 år siden, var det en fordel at det var en moden grå stær. Teknikken havde desuden betydeligt flere risici, så patienten ønskede også at vente længst muligt med operation.

Tidligere operationsteknik – ICCE

Den måde man opererede grå stær i 1960’erne og frem til ca 1980’erne var den såkaldte ICCE (Intra Capsulær Cataract Extraktion). Det var en teknik, hvor man havde et apparat med en pen, der kunne lynfryses med et pedaltryk. Når man havde lavet en passende stor operationsåbning optil under øverste øjenlåg, så kunne man sætte pennen imod den modne grå stær og derefter fryse sig fast på linsen, som derefter kunne trækkes hel ud af øjet. Det var en fordel at linsen var ”moden”, idet den var lettere at fryse fast på og få ud i et stykke.

Nuværende operationsteknik

Med den nuværende oprationsmåde med ultralyd giver dette modenhedsbegreb ikke mening. Nu er det operative indgreb meget mindre og med betydeligt færre risici. Og tiden til operation er inde, når den grå stær generer patientens syn kombineret med, at øjenkirurgen med sin undersøgelse kan se, at en operation vil fjerne patientens syns-gener. At tale om at stæren skal modne er derfor ikke meningsfuldt.

Copyright Richardt Hansen

Lokalbedøvelse

Øjenoperationer foretages ofte i lokalbedøvelse. Det er en bedøvelse, som dryppes på øjets overflade. Øjets overflade er meget smertefølsomt. Bedøvelsen virker momentant. Inden i øjet er der ikke egentlige smertereceptorer. Derimod er der trykfølsomhed. Så hvis vævet bliver presset på eller trukket i giver det smerter. Derfor skyller jeg altid med en tynd bedøvende opløsning ind i øjet,  inden jeg laver den egentlige operation. De fleste patienter oplever, at selve indgrebet i stort set er smertefrit, bortset fra berøringen. Men rigtig mange mennesker er nervøse inden de skal opereres. Ikke så meget for smerter som for tanken om, at der bliver opereret i øjet. Nogle patienter – f.eks. yngre mennesker – kan ikke holde den tanke ud og kan derfor ikke ligge stille, hvis de ikke får noget afslappende medicin også. Men langt de fleste klarer operationen uden andet end lokalbedøvelse PLUS det, som på engelsk kaldes Local Vocal: Jeg taler med patienten under hele operationen og forbereder verbalt, når jeg ved, at det bliver sløret, eller når det bevæger sig eller når operationsapparatet lyder kunstigt (resonans og ultralyd). De fleste oplever det meget betryggende, at der er mulighed for at tale sammen under operationen.

Se også afsnittet om bedøvelse gennem tiderne.

Copyright Richardt Hansen

Grå stær i hvilken alder?

Mange af mine patienter med grå stær undrer sig lidt over, hvorfor de har fået denne sygdom. Og når jeg så forklarer, at det er noget vi alle sammen får i større eller mindre grad i livets løb, så er det næste spørgsmål gerne, hvorfor forandringen er kommet lige nu. Og hvad er gennemsnitsalderen for de , der skal opereres. Det sidste spørgsmål kan man få svar på ved at se på alderen af alle de patienter, der er opereret.

Registrering af grå stær operationer

I Danmark burde alle operationer indberettes til Landspatientregistret. Men eftersom det ikke er et krav at dette sker – bortset fra, hvis behandleren har en aftale med regionerne (tidligere amterne), så har indberetningerne i tidens løb ikke været komplette. I Sverige har man siden 1992 haft en speciel database, hvor alle grå stær operationer er blevet indberettet. Såvel privatoperationer som offentlige operationer. Via den database kan man få frem, at gennemsnitsalderen for den, der opereres, næsten konstant gennem årene har ligget omkring 72 år. Men at det i øvrigt er normalfordelt. Hvis man derimod ser på befolkningen i Indien/Pakistan, så er den gennemsnitlige alder for operation omkring 45-50 år. Og der er det ofte en såkaldt moden grå stær, hvor patienten altså er blind. Indvandrere i Danmark/Europa fra netop Indien/Pakistan fortsætter med at have en lavere debutalder for operation. Man må derfor antage, at det er genetisk bestemt. Altså at det er de gener, vi er født med, der bestemmer, hvornår den grå stær bliver klar til operation.

Copyright Richardt Hansen