Grå stær i den kunstige linse

Grå stær igen

Nu har jeg i mine blog indlæg skrevet, at man ikke kan få grå stær igen. Man kan derimod få efterstær, læs her. Men det sker faktisk en sjælden gang, at det materiale, som den kunstige linse er lavet af, bliver uklart. Det kan man egentlig godt kalde grå stær igen.

Materialet

Den kunstige linse er oprindeligt lavet af PMMA (Poly methyl met acrylat) også kaldet plexiglas. Se historien om den kunstige linse her. De seneste 30 år har man anvendt en speciel udformning af PMMA, som hedder hydrofob acryl. Hydrofob betyder at vand preller af på materialet. Det er bøjeligt modsat den oprindelige PMMA linse. Det har vist sig at være et fantastisk linsemateriale uden nævneværdige bivirkninger. Der er mange millioner mennesker, der nu er opereret med sådanne kunstige linser. De forskellige firmaer har strukturelle forskelle i deres acryl, hvilket kan ses i undersøgelseslampen. Men det har ikke givet anledning til forskel i patienternes syn.

Hydrofil acryl

For ca 20 år siden begyndte nogle at lave kunstige linser i hydrofil acryl. Det er en acryl, som gerne vil have vand på overfladen. Materialet har et højere brydningsindex, og den kunstige linse kan derved laves tyndere end den hydrofobe acryllinse. Dermed kan man lave operationsåbningen endnu mindre. En hydrofil linse kan laves til at komme ind gennem en åbning på 1 mm – den hydrofobe kræver en åbning på 2,2 mm.

Hydroview©

En af de første af disse hydrofile linser var fra et stort amerikansk firma, som fik linsen godkendt efter alle nødvendige protokoller, som krævet af FDA. Et års tid efter FDA godkendelsen begyndte der at komme opererede patienter tilbage, hvor denne Hydroview© linse var blevet opak hvid. Det tog synet fra patienterne, og de måtte opereres på ny. Den kunstige opake linse blev erstattet den med en ny klar linse. Da det ikke var alle Hydroview linser, som blev hvide, begyndte detektivarbejdet med at finde ud af, hvorfor nogle linser blev hvide.

Liliana Werner

De hvide linser blev sendt ind til en øjenpatolog i USA, Liliana Werner, som brugte megen tid på at undersøge linserne samt at sammenholde operationsprotokollerne fra operationerne. Liliana Werner fandt snart ud af, at der var et særkende ved disse operationer. Ved operationen var der altid anvendt Viscoat©, som er et bestemt viskoelastika. Det var aldrig Healon©, Provsic©, Discovisc© eller nogen af alle de andre viskoelastika.

Speciel viskoelastika

Viscoat© udmærker sig ved at være en special tyk variant af viskoelastika, som man med fordel anvender ved nogle grå stær operationer. Eftersom den er ret tyk i konsistens, så er den sprøjte, som den leveres i, beklædt med et mikrometertyndt lag af silikone på indersiden af sprøjten. Dette for at det skal glide lettere i stemplet, når det sprøjtes ud. Det viste sig, at hvis bare en mikroliter stor silikonedråbe kom i berøring med Hydroview©-linsen, så satte det en kemisk reaktion i gang, der i løbet af et par år gjorde linsen hvid.

Der kom advarsler ud om dette, og Hydroview© blev ret hurtigt trukket tilbage. På trods af at det faktisk var en udmærket linse.

Jeg har personligt anvendt Hydroview© linser, da jeg arbejdede i Halmstad. Men anvendte aldrig Viscoat, og ingen af mine patienter oplevede derfor nogen komplikationer. En kollega anvendte derimod linsen sammen med Viscoat© før dette blev kendt. De patienter kom tilbage og fik skiftet den hvide linse.

Copyright Richardt Hansen

Viscoelastika

Viscoelastika 2.0

I 1997 arbejdede jeg på øjenafdelingen i Lund. På en af mine operationsdage i begyndelsen af året fik jeg fornøjelsen af at teste det nye viskoelastika, der var på vej til at skulle erstatte Healon©. Det var et lille svensk biotek-firma, der havde fremstillet hyaluronsyre ved hjælp af gen-modificerede E-coli bakterier. Præparatet var netop blevet E-godkendt, og Lund-klinikken fik et antal sterile pakker leveret til at sammenligne med det Healon©, vi allerede anvendte.

Tilsyneladende det samme

Det nye fermenterede produkt var lige så let at arbejde med og havde tilsyneladende præcis de samme egenskaber, som det Healon©, jeg var vant til at anvende. Så der føltes overhovedet ingen forskel ved de 8 operationer, jeg den dag lavede med det nye viscoelastika.

MEN…

Patienterne kom til kontrol dagen efter operationen. Der havde ikke været nogen gener overhovedet, og patienterne var tilfredse med operationen. Men de havde alle et meget usædvanligt udseende, når man undersøgte dem: Alle de, som var opereret med det nye viskoelastika, havde mm store hvide fnug i øjet. Det så ud som de her glaskugler med en snemand i, som man kan ryste, hvorefter der daler massevis af snefnug ned. Alle patienterne blev taget tilbage til operation, hvor deres øjne blev skyllet rene med balanceret saltopløsning. De blev efterfølgende fulgt med meget tætte kontrolbesøg, og heldigvis fik ingen af disse patienter noget mén efter operationen.

Undersøgt af Läkemedelsverket

De resterende pakker med det nye viscoelastika blev sendt til Läkemedelsverket i Uppsala (svarer til vores lægemiddelstyrelse). Her fandt man, at der var alt for stor mængde bakterietoxin (altså gift) i den i øvrigt sterile viscoelastika. Det var denne toxin, der havde fremkaldt et immunologisk svar fra patienterne. Viscoelastikaet blev trukket tilbage. En nærmere undersøgelse viste, at jo flere bakterier man anbragte sammen for at producere hyaluronsyre, jo mere toxin blev der udskilt. Så det var et spørgsmål om at mindske koncentrationen af bakterier, der ellers blev ”stressede” og derfor udskilte toxin.

Godkendelse af hjælpemidler

At præparatet overhovedet kunne godkendes skyldes, at det ikke er medicin, men kun et hjælpemiddel. Hjælpemidler skal ikke først afprøves i kontrollerede studier. Det er nok, at de består af et allerede godkendt materiale. Dermed er der en risiko for patienterne, når nye hjælpemidler introduceres. Ovennævnte historie gjorde, at jeg aldrig har takket ja til gratis vareprøver fra firmaer, der forsøger at komme ind på markedet. En helt analog historie kender vi her i Danmark med den såkaldte Boneloc skandale. Denne knoglecement var også et godkendt hjælpemiddel.

ESCRS 1997

Lund – klinikkens erfaring med det nye viscoelastika blev fremlagt på det årlige møde for europæiske kataraktkirurger i 1997, som blev holdt i Prag. Så dermed blev alle øjenlæger gjort opmærksomme på risikoen ved denne nye fremstillingsmetode. De forskellige biotekfirmaer lærte dog relativt hurtigt at bemestre fremstillingen af hyaluronsyre uden, at der også var gift i præparatet. Siden slutningen af 90’erne har der derfor været mange firmaer, der har solgt hyaluronsyre.

Gentagelse

I 2012 havde jeg besøg fra et nyt biotekfirma, der ville have mig til at skifte til deres billigere hyaluronsyre. Jeg takkede bestemt nej med henvisning til erfaringen fra 1997 i Lund. Andre kolleger takkede derimod ja, hvilket medførte en mindre epidemi med inflammationer i København, da dette firma tydeligvis ikke havde sat sig ind i de indvundne erfaringer omkring toxin. Så der gentog historien sig igen.

Uundgåeligt?

Selv ved nøje overholdelse af de noget mere rigorøse afprøvninger, som den amerikanske lægemiddelstyrelse FDA kræver, kan man ikke altid undgå, at der optræder utilsigtede hændelser, se næste uges blog om patienterne, der fik grå stær i den kunstige linse. Derimod bør det være forbeholdt universitetsafdelinger at afprøve/introducere nye hjælpemidler, mediciner og metoder. Her har man muligheden for at føre protokoller og lave en noget mere tæt kontrol, når nyt introduceres. Ligesom patienter naturligvis skal oplyses om, at noget nyt bliver anvendt.

Copyright Richardt Hansen

Pulsoximeter

Hvorfor vi anvender pulsoximeter ved grå stær operation

Patienten der døde uden at nogen opdagede det

Når man opererer patienter for grå stær, så er den gennemsnitlige alder for patienten ca 70 år.  En del er selvfølgelig ældre end gennemsnittet. Nogle af de ældre har udover den grå stær også fået andre af alderdommens følgesygdomme som f.eks. dårligt hjerte. Under min uddannelse til øjenlæge skete det en gang for min overlæge, at en patient døde under grå stær operationen. Patienten havde kendt hjerteproblemer og var regelmæssigt til kontrol på medicinklinikken for dette. Nu fik han hjertestop midt under operationen. Der var ingen, der opdagede det, før efter operationen. Det var pinligt og ubehageligt for alle. Patientens pårørende var ikke så overraskede, da patienten jo netop havde et rigtigt dårligt helbred, foruden den grå stær.

Patienten der overlevede

Et par år efter havde jeg en græsktalende patient, som kom til operation af begge øjne samme dag. Patientens søn var med som tolk. Da jeg havde fået patienten lagt ned i operationsstolen og operationsafdækningen var sat på plads, spurgte jeg, om det føltes OK. Det gør jeg altid, fordi nogle patienter oplever ubehag ved at være tildækket. Patienten kom med nogle halvkvalte lyde, som sønnen oversatte til OK. Jeg blev dog alligevel lidt mistænksom, fordi det lød lidt halvkvalt. Jeg blev nervøs for, at han skulle kaste op og afbrød derfor. Jeg fjernede operationsafdækningen og tandlægestolen rejste sig op med patienten. Patienten fortsatte stolens bevægelse ved at falde fremover. Sygeplejersken og jeg nåede dog at gribe ham fra at falde, og vi blev opmærksom på, at han var uden puls.

De store pupiller

Vi fik ham ned på gulvet og begyndte genoplivning, mens sønnen blev sendt ud, og der blev ringet hjertealarm til sygehusets intensivafdeling. Narkoseteamet kom i løbet af 3 minutter og ville fortsætte med genoplivningen, men bemærkede så, at begge patientens pupiller var maksimalt dilaterede, hvorefter de mente, at tiden var forpasset, og at patienten var udenfor mulig genoplivning. Vi kunne dog informere om, at pupillerne var store, fordi de var forberedt til grå stær operation efter drypning af pupildilaterende dråber. Narkoseholdet genoptog derfor genoplivning og tog patienten med til intensiv afdeling, hvor han blev genoplivet og kom sig uden mén.

Blev opereret et halvt år senere

Patienten kom tilbage til mig et halvt år efter i velbefindende. Han havde ingen hukommelse af sit møde med døden. Derimod var den grå stær blevet endnu mere tæt, og denne gang blev han opereret.

Pulsoximeter

Situationer som disse har medført, at man i dag ved selv de mindste banale operationer bliver udstyret med et pulsoximeter.  Det er en lille klemme på den ene fingerspids, som måler dels pulsen og dels blodets mætning med ilt. Iltmætningen vil falde og apparatet vil alarmere, hvis patienten holder vejret eller holder op med at trække vejret. Ligeledes vil apparatet alarmere hvis pulsen bliver for hurtig (flimmer) eller for langsom som f.eks. ved hjertestop. Der er derfor hele tiden styr på, om patienten er i live.

Local Vocal

Ud over denne apparat-mæssige sikring af patientens ve og vel, så har jeg altid haft for vane at tale med min patient under operationen. Det virker beroligende på patienten, som jo ligger tildækket uden mulighed for at se, hvad der foregår rundt omkring. Men det gør også, at jeg hele tiden har kontakt til min patient, og derfor ved om vedkommende har det godt eller om der er noget i vejen.

Copyright Richardt Hansen

Patienterne der blev nærsynede

Patienterne der blev nærsynede

Tilbage i 80’erne, da jeg var i gang med uddannelsen til øjenlæge, havde vi ikke så fine måleinstrumenter, som vi har nu, når der skal tages mål til styrken af den kunstige linse. Rent faktisk så var der nogle af overlægerne, der havde rutine i at vurdere den kunstige linses styrke ud fra patientens brillestyrke, inden patienten fik grå stær.

Ultralydsmåling

Men så kom der et apparat til klinikken, som kunne tage mål ved hjælp af ultralyd – et såkaldt A-scan. Det var en smule besværligt at anvende, da målehovedet skulle fyldes med vand, så målesonden ikke trykkede på patientens øje. Ellers ville trykket på øjet påvirke måleresultatet og dermed beregningen af styrken på den kunstige linse. Måleapparatet havde nogle indbyggede formler, som gjorde beregningen let, når først  målingerne var gjort. Disse formler var lavet ud fra nogle antagelser om øjets opbygning. Eller de var såkaldte regressionsformler, hvor man kiggede ”baglæns” på nogle tusinde allerede opererede patienter. Der havde man facit i hånden og deres øjenmål, samt styrken på den indopererede linse.

Sammenlignende studie

Jeg lavede et lille studie for min uddannelsesklinik, hvor jeg sammenlignede resultaterne ud fra de forskellige formler eller ud fra de rutinerede øjenlægers personlige erfaring. Det viste sig at den personlige erfaring var ca 5 gange dårligere end den dårligste formel. Desuden var der forskel i formlernes præcision. Til disse formler skulle man have en såkaldt linsekonstant, som linsefabrikanten opgav. Mit lille studie blev publiceret i Läkartidningen i 1989.

Forkert linsekonstant

En af de linser, der blev opereret ind dengang, var fra et firma, som havde oplyst den såkaldte A-konstant til en af overlægerne (den stod faktisk ikke på linseforpakningen dengang!). Overlægen havde desværre hørt forkert, så vi beregnede dermed en forkert linsestyrke. Der gik en 2-3 måneder inden det blev klart, at noget var galt. En opgørelse viste, at de patienter, der havde fået denne linse med den forkerte beregning, var blevet mellem minus 2 og minus 3 i brillestyrke efter operationen, selvom der var blevet sigtet på, at de skulle blive ca minus 0,5. Minus 2- 3 er præcis det, der hedder læsemyop. Patienterne kunne altså alle læse uden briller, men måtte have afstandsbriller.

Glade patienter

Generelt set var patienter, der blev opereret for grå stær i 1980’erne meget glade for deres operation. Bare det at komme til at se igen var en helt revolution. Men de her patienter, der blev nærsynede, var de allermest glade patienter. De havde som ofte ikke kunnet læse uden briller, siden de fik gammelmandssyn i 45-50 års alder. De fleste af patienterne var over 80 år, og for dem var det nære som avisen eller håndarbejdet meget vigtigere end bilen og afstandssynet. Anderledes er det jo i dag, hvor de fleste, der bliver opereret, stadig kører bil – ja mange arbejder stadigvæk. I dag bliver de fleste kun tilfredse, hvis de helt kan undvære afstandsbriller – og så bare bruge læsebriller. Eller de vælger trifokale kunstige linser for helt at undvære briller både til afstand og læsning. Heldigvis har vi i dag meget mere præcise måleinstrumenter. Linse beregningsformlerne er også blevet betydeligt bedre.

Copyright Richardt Hansen

 

Patienthistorie

Hvornår til læge?

Nogle patienter går meget til læge. Hypokondri er ikke en helt usædvanlig diagnose. Patienter der lider af dette går naturligvis meget til læge. I vore dage er der i øvrigt en variant af denne lidelse: Patienter der vil være perfekte. Det er patienter, som hele tiden finder små kosmetiske fejl ved sig selv. De går også rigtig meget til læge i et forsøg på at få kosmetiske forbedringer enten i form af laserbehandlinger, egentlig kirurgi eller Botoxindsprøjtninger.

Det går over

I den modsatte ende er der så de patienter, som opdager forandringer i eller på kroppen, men som ikke søger hjælp. Vi har alle en snert af det: Det kan vente til i morgen eller i næste uge. Man skulle nødig være til besvær. Det meste går heldigvis over af sig selv. Nu for tiden kan man også hurtigt google sig frem til af- eller bekræftelse på, at andre har haft lignende, som gik over, hvis bare man spiser en eller anden helsekost, urter eller bare spiser ordentligt!  Men i enkelte tilfælde udskydes lægebesøget, fordi man er bange.

Bange for lægen

Man er bange for, at man fejler noget alvorligt og går derfor IKKE til lægen. Man er bange for at få en alvorlig diagnose. Det lyder måske skørt for de fleste mennesker. Men det er ikke helt usædvanligt at træffe sådanne patienter, der skyder symptomer og kropslige forandringer fra sig. Når man træffer dem, er sygdommen ofte temmelig fremskreden. Jeg har set det med kræftpatienter, og det er altid en sørgelig og forstemmende patientsamtale, som følger. Jeg kan dog sagtens forstå patienten, der således skyder det ubehagelige fra sig.

Grå stær patienthistorie

Selv som øjenlæge har jeg mødt denne patienttype. Således fik jeg engang henvist en 48-årig kvinde, der var blevet blind. På begge øjne og af grå stær! Hun boede i en lille by i Sverige og var hjemmegående hustru med mand og hund. Hun var begyndt at se dårligere et par år inden, men skød det fra sig, da hun netop var bange for, at det var noget alvorligt. Snart lod hun være med at bruge bilen, når hun skulle ud og handle, fordi hun blev blændet og så dårligt. Ingen i omgivelserne opdagede, at hun så dårligt. Hun færdedes jo i vante omgivelser, og vidste hvor ting befandt sig. Og det var en lille by uden så megen trafik.

Hunden slap løs

Manden blev først opmærksom på hendes dårlige syn, da hun en dag ikke kom hjem fra en gåtur med hunden. Hunden kom hjem alene. Indtil da havde hun kunnet skjule, at hun ikke så, fordi hunden havde ført hende. Men just denne dag var hunden sluppet fra hende – og gået hjem alene. Og nu kunne hun ikke finde hjem. Så mand og naboer var ude at lede og fandt hende ret hurtigt. De fik hende til læge, der sendte henvisningen til mig. Hun havde helt moden grå stær på begge øjne. Begge øjne blev opereret samme dag og 20 minutter efter så hun helt normalt, og var en lille smule skamfuld men også meget lykkelig.

Copyright Richardt Hansen