, ,

Fyodorov

Svyatoslav Fyodorov – Refraktiv kirurgi 1.0

Jeg så for et par uger siden en patient i Sverige, som skulle opereres for sin grå stær. Patienten var i begyndelsen af 90’erne blevet opereret for sin nærsynethed med såkaldt Radiær Keratotomi. Metoden er opfundet i Sovjetunionen i 1960’erne og blev kommercielt kendt via den berømte Sovjetiske øjenlæge Svyatoslav Fyodorov. RK operationen blev foretaget ved at lave radiære ar i hornhinden. Der blev lavet nomogrammer, hvor man ud fra hornhindens tykkelse og krumning kunne slå op hvor mange ar, der skulle laves. Teknikken blev videreudviklet af Spencer Thornton i USA. Min overlæge og chef på Øjenafdelingen i Lund, Ulf Stenevi, lærte disse operationer af Thornton, og han foretog sådanne operationer, da jeg arbejdede i Lund i slutningen af 80’erne.

Fyodorov

Fyodorov er udover operationer for nærsynethed også kendt for hans operationer af grå stær. I hans øjenklinik i Moskva blev grå stær operationer udført ”på samlebånd”. Der var flere øjenkirurger involveret i hver operation, hvor hver kirurg lavede sin lille del af operationen. Teknikken havde ingen fordele for resultatet og patienten. Men det skabte naturligvis opmærksomhed og blev vist i nyhedsudsendelser verden over. Fyodorov var først med at lave gulfarvede kunstige linser. Fyodorov lavede den første linseberegningsformel i 1960’erne.

Refraktiv operation af langsynethed

Fyodorov udviklede refraktiv operation af langsynethed, hvilket dog aldrig slog igennem. Operationsteknikken var såkaldt thermokeratoplastik hvor han punktvis opvarmede hornhinden til 600 grader. Dette gav runde punktformede ar i midperiferien med sigte på at gøre den centrale krumning af hornhinden mere stejl. Hvis man tænker på hornhinden som en bakke, så får RK-operationen bakken til at blive mere flad. Sigtet med operationen for langsynethed er at lave bakkens krumning mere stejl, hvilket ikke er let.

Patienten fra Göteborg

Mens jeg var i Lund, så jeg en patient fra Göteborg, som havde været i Moskva hos Fyodorov i 2 omgange for at få lavet operation for langsynethed. Den første operation var succesfuld i nogle måneder, hvorefter hornhinden genfandt sin oprindelige krumning, men nu også med runde ar. Patienten rejste  til Moskva igen og fik gentaget proceduren. Det blev dog en fiasko og medførte nedsat syn på grund af arrene i hornhinden. Af den anledning kom hun nu til Lund med henblik på hornhindetransplantation.

Fyodorov politiker

Fyodorov var engageret i politik. I 80’erne advokerede han for ophævelse af et-partisystemet i Sovjet. Han blev tilbudt posten som Premierminister i 1991 af Boris Yeltsin, men afslog. Hans slogan for sit parti var: “I want peasants to own farms, workers to own factories, physicians to own clinics, and everyone to pay a 30% tax, and the rest is theirs. Han stillede op til præsidentvalget i 1996, hvor Yeltsin vandt igen. Fyodorov var udover øjenlæge og politiker også uddannet pilot. Han styrtede ned og døde i sin helikopter på vej hjem fra en akademisk kongres i juni 2000.

Copyright
Richardt Hansen
/af
, , ,

38.000 grå stær operationer

38.000 grå stær operationer

Lige for tiden falder jubilæerne tæt. I dag foretog jeg min grå stær operation nummer 38.000. For et par uger siden var det 35 år siden min første grå stær operation. Det har sat lidt tanker i gang om alle år og operationer.

38.000 i Helsingborg

Personalets udsmykning

Ændret teknik

Da jeg startede med grå stær operationer, var den tidligere ICCE teknik, hvor patienten fik de såkaldte stærebriller og ikke kunstig linse på vej ud.
Den nye metode såkaldt ECCE teknik betød at patienten fik en kunstig linse ind i øjet som standard.
I 80’erne og begyndelsen af 90’erne kunne den kunstige linse ikke bøjes og var derfor stor. Patientens øje blev åbnet meget, og linsen blev taget hel ud. Efter den kunstige linse var sat ind, blev øjet syet sammen. Senere blev denne teknik forfinet med en specialåbning (såkaldt Frown Incision), der kunne strækkes, og som lukkede uden syning. Denne teknik – Manual Small Incision Cataract Surgery –  er stadig den fremherskende i fattige lande.

Ultralyd

Fra 1994 begyndte jeg at anvende Kelmans phacoteknik. Ved denne laver man en noget mindre åbning, og linsen deles inde i øjet med ultralyd. Den kunstige linse var nu af bøjeligt materiale, så den kunne komme ind igennem den mindre selvlukkende åbning.

Beregning af den kunstige linse

Da jeg startede i 1989, var der nogle kolleger, der anvendte standardstyrke for den kunstige linse til alle patienter med let korrektion i forhold til de briller patienten anvendte. Andre kolleger var begyndt at lave målinger af patientens øjne med et ultralydsapparat, der havde indbygget computer med linseformler. Jeg lavede tilbage i 1988 et lille sammenlignende studie af de forskellige måder at gøre det på, og måling med computerberegning var klart bedst. Studiet blev trykt i Läkartidningen.

IOL-master

I slutningen af 90’erne kom ZEISS med et måleapparat, der revolutionerede beregningen af den kunstige linses styrke. ZEISS IOL-master anvender partial coherence interferometry med infrarød laserlys. Dette apparat er i dag den gyldne standard for linseberegninger. Der er kommet et par opdateringer af apparatet, ligesom der er kommet konkurrerende apparater fra andre firmaer, som anvender samme teknik.

Herlev

Jeg var nyansat overlæge på Herlev Øjenafdeling i 1999 og havde aftalt med Carsten Brusgård fra Zeiss Danmark, at vi kunne få lov til at låne et af de nye apparater for at sammenligne med det ultralyds-måleapparat, som man anvendte i Herlev. Carsten Brusgård kom som lovet med apparatet på et rullebord, men noget lån blev der ikke tale om. Afdelingssygeplejersken kom vredt ud og meddelte, at der ikke var plads til ekstra udstyr, og det fungerende udstyr var jo også upåklageligt. Carsten Brusgård blev sendt retur med det nye apparat. IOL-masteren kom naturligvis til senere. Stemningen i Herlev gjorde dog hurtigt, at jeg flyttede derfra til en overlægestilling i Halmstad, inden jeg efter 3 år returnerede til Danmark og en stilling som administrerende overlæge på Øjenafdelingen i Holbæk.

Forskellige operationsteknikker

Kelmans phacoteknik var oprindelig såkaldt Divide and Conquer, hvor linsen deles i kvadranter, som derefter findeles. Kelman kom desuden med den såkaldte Victory teknik hvor der laves V konfiguration i linsen, som derefter deles i 3. Ved Victory teknik roteres linsen ikke under manøvren, hvilket f.eks er en nødvendig teknik ved såkaldt Polær katarakt (det er en medfødt grå stær med ar på linsens bagside efter fosterlivets blodkar, som normalt forsvinder inden fødslen). Tilbage i Halmstad blev jeg hurtigt vant til phaco-chop teknik, som jeg har anvendt lige siden. Først den såkaldte Stop and Chop efter den amerikanske øjenkirurg Paul S.Koch. Men hurtigt efter Choo Choo chop, som jeg lærte af Howard Fine på et kursus i USA. Senest Tilt and Divide og Tilt and Tumble, som passer de nyeste phacomaskiner. Efterhånden som tiden er gået, er alle teknikker smeltet sammen til en personlig operationsstil, der så varierer lidt alt efter patientens linse. Min første grå stær operation tog ca 40 minutter. Nu for tiden tager en grå stær operation ca. 5 minutter fra opdækningen er på plads, og til opdækningen tages væk. MEN selvom det lyder som ens operationer – så er hver operation unik. Der kommer somme tider overraskelser, der gør, at en operation kan tage lang tid. Heldigvis er komplikationerne nu meget sjældne.

Down the Lane

Jeg har altid opereret til musik. Radio, CD’er og iPod var det tidligere. Det medførte ofte, at jeg og personalet blev trætte af enkelte musiknumre, da de jo ofte kom igen flere gange i løbet af en dag. Nu har jeg derimod en Spotify-liste, som jeg har udbygget løbende. Den er p.t. på mere end 92 timers musik. Blandet musik fra 50’erne og op til 2024. Mest Rock/pop men også jazz, klassisk og opera. Det gør, at vi kan holde ud at høre på det. Enkelte patienter ønsker stilhed – og i de tilfælde slukker vi. Men ellers synes de fleste, at det gør operationen mere afslappet. Listen er offentligt tilgængelig, så hvis du mangler en varieret blandet liste, så er den på Spotify og hedder: Down the Lane af Richardt Hansen.

Copyright
Richardt Hansen

 

/af
, ,

35 års jubilæum

I dag tirsdag den 13.februar 2024 er det præcis 35 år siden, jeg i 1989 lavede min første selvstændige grå stær operation. Det var på Øjenafdelingen Halmstad Lasarett. Den øjenlæge, som var min læremester, hedder Lena Brodin. Det er også en mærkedag for hende, idet det er hendes fødselsdag den 13.februar.

ECCE

Den operationsmetode, jeg blev oplært i, hed ECCE – Extrakapsulær kataraktekstraktion. Jeg har gemt nogle videoindspilninger fra mine første operationer i Halmstad. I anledning af oprydning og gennemgang af gamle sager, så jeg en af disse videoer for nylig. Der er godt nok sket meget med teknikken. Heldigvis.

Bedøvelse med sprøjter

Dengang blev patienten bedøvet med indsprøjtning. Det var såkaldt retrobulbær injektion, som faktisk ikke var helt ufarlig for patienten. Desuden en såkaldt Van Lindt bedøvelse, hvor ansigtsmuskulaturen omkring øjet blev bedøvet. En ikke helt smertefri bedøvelse. Til gengæld mærkede patienten overhovedet ikke operationen.

Hel linse

Ved ECCE operationen blev øjet klippet op, og den naturlige linse blev taget hel ud. Patienten fik ofte lov til at se linsen, der ca. havde størrelse og sommetider også farve som en Läkarol/Gajol. Dette har tydligvis gjort så stort indtryk, at det er blevet fortalt. Jeg får stadig patienter til operation, der spørger om de må se den fjernede linse. Men med moderne teknik er linsen opløst og kan derfor ikke fremvises.

Syning

Det opklippede øje blev syet sammen igen med 10-0 nylon sutur. Det var det halve af operationen, og det gjaldt om ikke at sy for hårdt, da der ellers ville blive meget astigmatisme (bygningsfejl). Efter ca 3 måneder var den nu opståede (forhåbningsvis lille) astigmatisme stabil. Patienten kunne derefter gå til optiker og få lavet briller. Nylontråden opløstes efter 3-4 år, og det var ikke ualmindeligt, at trådenderne stak ud og gnavede og derfor måtte fjernes. Hvis de var strammet for hårdt, måtte de løsnes efter 3 måneder, og så gik der 2-3 måneder mere, inden briller kunne erhverves.

Phaco-teknik

Jeg skiftede helt til moderne phaco-teknik, da jeg kom til Øjenklinikken på Lunds Lasarett i 1994. Mine læremestre der var Ingrid Floren og Ulf Stenevi. I begyndelsen anvendte jeg samme bedøvelse, men gik hurtigt over til dråbebedøvelse. Med ECCE teknikken blev patienten på sygehuset til dagen efter. Med den nye phacoteknik gik patienterne hjem efter operationen.

Danmark

Jeg flyttede til Frederiksberg Øjenafdeling i slutningen af 1997. På det tidspunkt var 100% af mine operationer med moderne phaco-teknik. Overraskende nok var det kun ca 50% af operationerne på Frederiksberg Øjenafdeling, der var phacoteknik. Men det blev 100% indenfor de nærmeste år. Jeg har i tidens løb uddannet både yngre og ældre kolleger i den moderne phaco-teknik. Både i Lund og senere i Danmark

Copyright
Richardt Hansen
/af
,

Healon

Healon, hjælpemidlet der revolutionerede øjenkirurgi

Når jeg laver grå stær operationer, så anvender jeg Healon©, som er et viskoelastisk hjælpemiddel. Det er en viskøs, geleagtig substans, som hjælper med at holde afstand mellems øjets forskellige væv under operationen. Det er denne substans, der gør det muligt at lave moderne øjenoperationer uden risiko for, at øjets forskellige væv beskadiges under operationen.

Hyaluronsyre

Den viskøse substans består af steril opkoncentreret hyaluronsyre. Hyaluronsyre findes i de fleste af kroppens væv. Det er den perfekte fugtighedscreme og rigtig godt som smøremiddel inde i kroppens led. Det første patenterede, sterile og koncentrerede produkt blev lavet af det tidligere svenske lægemiddelsfirma Pharmacia. Det kom på markedet i 80’erne og var fremstillet af udtræk fra hanekam, som er særdeles rig på hyaluronsyre.

Beskytter hornhinden

I begyndelsen af grå stær operationen sprøjtes denne viskøse substans ind under hornhinden, som derved beskyttes mod berøring af instrumenter og den kunstige linse. Det kan ligeledes bruges som taktisk ”operationsinstrument” til f.eks. at holde regnbuehinden væk eller holde pupillen stor eller midlertidigt til at stoppe en mindre blødning.

Fjernes ved operationens afslutning

I afslutningen af operationen er det vigtigt, at al Healon fjernes fra øjet igen. Det skylles ud med det suge/skylleinstrument, der også anvendes til at fjerne den grå stær med. Hvis der skulle blive noget hyaluronsyre tilbage, vil dette medføre trykstigning i øjet, fordi det jo så vil stoppe trabekelværket til (se øjenanatomi).

Patentrettigheder

Healon© fra Pharmacia var det eneste præparat, der kunne købes, indtil deres patent udløb (eller der kom anden fremstillingsmetode) midt i 90’erne. Det har formodentlig været en guldgrube for Pharmacia. Da jeg startede med grå stær operationer i slutningen af 80’erne, kostede 1 steril sprøjte med 0,85ml Healon, som blev brugt til en operation, ca 1500 kroner.

Andre anvendelsesområder

Det blev ret hurtigt muligt at købe Healon-lignende produkter til travheste. Her blev det brugt til indsprøjtninger i leddene. I de seneste mange år er det også taget i anvendelse som såkaldt filler ved kosmetisk/plastikkirurgiske indgreb. Det helt vigtige ved anvendelsen af produktet er, om det er sterilt og rent.

Ny fremstillingsmåde ved såkaldt fermentering

Fra slutningen af 90’erne begyndte man at kunne fremstille ren hyaluronsyre ved hjælp af gen-manipulerede bakterier (fermentering). Det er en historie i sig selv, som kommer i næste blog-indlæg. At Pharmacia var et svensk firma med hovedkontor i Uppsala, mærkede jeg under min uddannelse til øjenlæge i Sverige ved, at de stillede laboratoriemuligheder til rådighed, hvor øjenlæger under uddannelse kunne komme og træne øjenkirurgi. Pharmacia støttede desuden megen forskning i de svenske øjenklinikker.

Firmaopkøb

Pharmacia havde en stor forskningsafdeling, som leverede nyskabende produkter til øjenfaget. Healon var nok det største, men også når det gælder kunstige linser, var de verdensledende (heparin-coatede PMMA-linser, asfærisk slipning af kunstige linser) og en af de allermest succesrige tryksænkende øjenmediciner, Xalatan© (latanoprost). Pharmacia blev i dette århundrede opkøbt af Pfizer, som er et stort amerikansk lægemiddelsfirma. Øjenprodukterne, som havde med øjenkirurgi at gøre, blev videresolgt til Allergan, som blev yderligere opsplittet, så de endte hos AMO. Johnson og Johnson har så senest opkøbt AMO – der undervejs også nåede at høre til Abbott. Det oprindelige Healon-produkt, der var lavet af hanekam blev taget af markedet i 2017. Nu er al hyaluronsyre fermenteret (læs i næste uge).

Prisen

Healon kostede i 1989 ca 1500 kroner for 0,85ml. I dag er prisen under 100 kroner for den samme mængde.

Copyright Richardt Hansen
/af
, ,

Godkendt medicin

Godkendt medicin

For at et medicin skal kunne sælges gennem apoteket eller anvendes af læger, kræves der en godkendelse. Denne godkendelse kan kun opnås, hvis lægemiddelfabrikanten med videnskabeligt kontrollerede forsøg har vist, at det pågældende lægemiddel har en effekt, som er bedre end placebo mod den påtænkte lidelse. Samt at lægemidlets bivirkninger, som de blev set ved de kontrollerede forsøg, er minimale og ufarlige. En sådan godkendelsesprocedure er ret dyr at gennemføre. Inden lægemidlet er nået frem til apoteket har fabrikanten således haft meget store udgifter (million / milliard-klassen).

Patent på medicin

Undervejs tager fabrikanten patent på præparatet og får op mod 20 års eneret til at fremstille og sælge dette (eller kan vælge at sælge denne ret). Først når patent-tiden er udløbet, må andre lave kopier af denne medicin. Lægemidlet er i den periode relativt dyrt, fordi fabrikanten skal have dækket omkostningerne til udviklingen af præparatet. Fabrikanten skal også betale for sin forskningsafdeling, der tillige tester en masse andre lægemidler, uden at de nødvendigvis medfører et godkendt medicin.

Kopi medicin

Når patentet på lægemidlet er udløbet, kan hvem som helst fabrikere dette lægemiddel og sælge det til den pris, man kan fremstille det til. Hvilket er væsentligt billigere, da man ikke skal betale for nogen forskning. Kopi medicin er automatisk godkendt medicin.

Off-label medicinbrug

At anvende medicin off-label er udbredt i forskellig grad i de forskellige medicinske specialer. Læger kan lovligt og på eget ansvar overskride det anvendelsesområde, som myndighederne har godkendt et lægemiddel til. Men lægen skal naturligvis kunne begrunde sin adfærd ud fra videnskab eller kendt erfaring med det pågældende lægemiddel. Der kan være flere anledninger til at anvende et lægemiddel off-label. Den mest åbenbare anledning er medicinsk begrundelse: Der findes intet godkendt medicin mod sygdommen, og lægen prøver så et lægemiddel, som tænkes at kunne lindre/helbrede. Lægen vælger her et lægemiddel, som er vel gennemprøvet, men som er godkendt til en anden indikation.

Eksempel 1

Jeg anvender i forbindelse med grå stær operationer cefuroxim. Det er et antibiotika, der er godkendt til behandling af luftvejs- eller urinvejsinfektioner. Det patenterede varenavn var oprindeligt Zinacef. Patentet på cefuroxim er udløbet for flere årtier siden. En svensk kollega, Per Montan, fandt for mere end 20 år siden ud af, at man kunne halvere risikoen for infektion ved grå stær operationer, hvis man profylaktisk skyller inde i øjet med en tynd cefuroxim-opløsning i afslutningen af grå stær operationen. Dette er vist igen i en stor europæisk multicenter undersøgelse for ca 10 år siden. Cefuroxim er et meget billigt antibiotika, som fabrikeres af mange forskellige konkurrerende lægemiddelsfirmaer (kopi-præparater). Ingen har ønsket at påtage sig opgaven med at få det godkendt til netop grå stær operationer, da den procedure som nævnt er dyr. Altså anvender jeg – og alle andre kolleger i Norden – cefuroxim off-label. Det har vi gjort i mere end 20 år nu.

Off-label anvendelse af økonomisk anledning

Når jeg siger, at cefuroxim ikke er godkendt til profylaktisk anvendelse ved grå stær operation, så er det ikke sandt længere. For et års tid siden var der faktisk et lægemiddelsfirma, som fik en godkendelse i Europa af deres Cefuroxim – netop for øjenoperationer. Desværre er det præparat så en hel del dyrere end andre cefuroxim-præparater, som vi jo har anvendt igennem mere end 20 år. Når jeg nu fortsætter med at anvende det samme præparat, som jeg altid har anvendt, så er det for at holde mine og dermed patientens omkostninger nede. Altså er min off-label anvendelse nu økonomisk begrundet. Det kan i sig selv give anledning til etiske overvejelser. Nationaløkonomisk er dette eksempel dog i petitesse-afdelingen – modsat næste blog om våd AMD.

Eksempel  2

Klorpromazin er et lægemiddel, der blev godkendt i 1950’erne mod schizofreni. Man kan således ikke længere udtage patent på klorpromazin, som fremstilles af adskillige lægemiddelsfabrikker (kopi-præparater). Klorpromazin har desuden en antibakteriel virkning på bl.a. tuberkulose. Det er vist ved gentagne studier. Men det anvendes ikke mod tuberkulose, fordi det ikke er godkendt til det. Det bliver aldrig godkendt mod tuberkulose, da omkostningen for den godkendelse er for stor, uden at man kan få den dækket ved at udtage patent. Så kun hvis en læge vil udskrive det off-label, kan det anvendes mod tuberkulose. Der findes en del mennesker, som er smittet med multiresistent tuberkulose. Det betyder, at de ikke kan helbredes med noget godkendt antibiotika. Her kunne klorpromazin så være en mulighed.

Defensiv medicin

Der er mennesker i USA, der dør pga multiresistent tuberkulose uden at blive behandlet med klorpromazin. Helt enkelt fordi læger derovre ikke udskriver off-label medicin. Hvis de gjorde det, ville de senere kunne blive anklaget for at anvende medicinen forkert og dermed miste deres autorisation. Den såkaldte defensive medicin er i højsædet. Lægen vil hellere beholde sit job og ret til at arbejde end at hjælpe patienter med risiko for at blive politianmeldt og straffet.

Et meget dyrt eksempel på off-label behandling er behandlingen af våd AMD. Den skriver jeg om i næste uge.

Copyright Richardt Hansen
/af
,

Hygiejne

Antiseptisk kirurgi

Moderne kirurgi starter med Joseph Lister som var en skotsk kirurg. Før Lister var de fleste operative indgreb behæftet med stor dødelighed. Lister mistænkte, at der var kim i luften, som fik operationssåret til at gå i forrådnelse. Da han stod med en patient med et kompliceret benbrud i 1865, hvor den brækkede knogle stak ud gennem hudsåret, afprøvede han, om han kunne undgå denne forrådnelse. Han badede såret med fenol og rensede ligeledes sine instrumenter i fenol. Han reddede derved livet og benet på en 11 årig dreng, som havde fået sit ene ben knust under et vognhjul. Tidligere ville en sådan skade have medført amputation, som i sig havde en ca. 50% risiko for forrådnelse og dermed smertefuld død.

Lister publicerede i 1867 et studie ”Antiseptic Principle of the Practice of Surgery”. Han kunne vise, at dødeligheden ved benamputation faldt fra 45% til 15%, når man anvendte antiseptik i forbindelse med operation.

I løbet af de næste årtier faldt dødeligheden i barselfeber samt ved kirurgiske indgreb efter indførsel af antiseptisk teknik, som beskrevet af Joseph Lister. Sideløbende med dette publicerede Pasteur sine studier om biogenese, som Lister var inspireret af. Robert Koch påviste, at mange sygdomme var forårsaget af bakterier. Sidstnævnte fik Nobelpris i 1905 i medicin for påvisning af bagvedliggende bakterier ved sygdommene tuberkulose, miltbrand og kolera.

Aseptisk kirurgi

I slutningen af 1800-tallet kom aseptisk kirurgi. Charles Lockwood var en af de første fortalere for at varmedesinficere instrumenter og materialer, der skulle anvendes ved operation. Og han fik kirurgerne til ikke kun at skrubbe sine hænder, men også anvende operationshandsker og desinficeret kittel.

Man indrettede operationsstuer, hvortil der kun var adgang gennem et slusesystem, hvor man klædte om til operationsklæder samt udførte kirurgisk håndvask.

Alle disse tiltag medførte et kraftigt fald i dødeligheden som følge af infektioner efter operationer.

Moderne operationsstuer

Indenfor de sidste 30 år har man forbedret yderligere på hygiejnen omkring operationer i den vestlige verden ved at anvende sterile engangskitler og engangsafdækninger. Og slusesystemet ind til operationsstuen er ved småkirurgi blevet erstattet af overtryksventilation. Det betyder, at hvis nogen kommer ind på operationsstuen, så vil der ikke suges luft ind udefra, men derimod vil luften suse ud fra operationsstuen. Dette ventilationsanlæg er desuden udstyret med et finmasket filter for at formindske muligheden for at bakterier kommer ind i operationsstuen.

Og så anvendes aseptisk teknik med instrumenter som enten er engangs eller steriliserede i dampautoklave. Og man anvender stadig antiseptisk teknik. Derimod er fenol ikke længere det anvendte middel, da det er stærkt vævsirriterende. I dag anvendes enten klorhexidin eller jod / povidone-jod.

Copyright Richardt Hansen
/af
,

Grå stær historie

Grå stær historie

Man har kendt til grå stær i flere tusinde år. Aulus Celsus beskrev år 29 før Kristus i ”De Medicianae” grå stær som ”et stivnet vandfald” i øjet. Han kaldte sygdommen for Katarakt som er det ægyptiske ord for Nilens vandfald. Beskrivelsen dækker en såkaldt moden grå stær, hvor linsen er kridhvid. Pupillen i øjet er dermed også hvid og en patient med en sådan grå stær er blind.

Den internationale betegnelse for grå stær er stadig katarakt.

Stære-stikning

Operation for grå stær er beskrevet for flere tusinde år siden. Den tidligste operationsteknik var såkaldt stære-stikning. Når stæren er moden, er linsen hård og de tynde tråde, som linsen hænger i bag pupillen er samtidig blevet meget skøre. Ved et prik med en halvskarp nål kunne man på et bestemt sted gennem det hvide i øjet trykke linsen væk fra pupillen. Patienten fik dermed igen lys igennem pupillen. Det var et meget sløret syn, da der jo ikke længere var en linse til at fokusere synet. Men – trods alt en forbedring at se meget sløret fremfor at være helt blind.

Der var dog store risici forbundet  med en sådan operation.

Der blev stukket tæt på meget blodholdigt væv på den ene side og nethinden på den anden side. Der kunne tilstøde alvorlig blødning eller nethindeløsning, som man blev blind af. Det kunne give mange smerter og der var stor infektionsrisiko, som i værste fald kunne medføre døden. Med andre ord var stærestikning kun den yderste nødløsning, når man allerede var blind, eller tæt på at blive det. Stærestikning i Europa blev i middelalderen udført af omrejsende selvlærte stærestikkere som ikke nødvendigvis bekymrede sig meget om resultatet. Patienterne, på den anden side,var godt klar over de mange risici forbundet med operationen.

Bach og Händel’s grå stær

John Taylor er en af de mere berygtede stærestikkere fra det 18. århundrede. Det er beskrevet hvorledes han forud for sine ”øjenoperationer” holdt store flotte taler om sine evner og kunnen. Og på hans rejser gennem Europa, var der ofte opslået meddelelse om hans snarlige komme for at tiltrække flest mulige patienter. Efter at have udført sit indgreb, fik patienten en forbinding, som skulle blive siddende i en uge. Og efter den tid var John Taylor klogelig nok rejst videre. Blandt hans kendte patienter er Georg Friedrich Händel og Johan Sebastian Bach. Händel blev opereret i flere omgange af stærestikkere bl.a. af John Taylor. Desværre lykkedes operationerne ikke og Händel var derfor blind de sidste år af sit liv.

Bach gennemgik 2 stærestikninger, som ikke bare mislykkedes, men som gav ham en smertefuld infektion. Denne blev behandlet efter datidens indsigt: Afføringsmiddel og åreladning. Bach døde et par måneder efter stære-stikningen.

Grå stær operationer i moderne tid

Den moderne grå stær operation på bygger på kendskab til øjets anatomi og fysiologi kombineret med moderne lægevidenskabs opdagelse af grundlæggende hygiejne og steril teknik. Desuden er der de seneste 50 år sket en mængde fremskridt i både de kirurgiske teknikker og i udviklingen af apparatur.

 Den kunstige linse – Howard Ridley

Den kunstige linse, der opereres ind i øjet i forbindelse med den moderne operation, er opfundet af Sir Howard Ridley. Han var læge i England under 2.verdenskrig og tilså bl.a. piloter der havde fået splinter i øjet fra deres cockpit, når de var blevet beskudt. I modsætning til andre splinter af f.eks. metal i øjet, så kom der ikke nogen reaktion eller afstødning mod det plexiglas, som cockpittet var lavet af.

Det fik Howard Ridley til at foreslå, at man kunne lave en kunstig linse af samme materiale og anvende den ved operation for grå stær. Howard Ridley udførte verdens første grå stær operation med en kunstig linse på St.Thomas hospital i London i 1949. Den kunstige linse var ikke teknisk perfekt fra begyndelsen, og der kom mange småjusteringer det næste halve århundrede. Fra midten af 1980’erne blev det standard at indoperere en kunstig linse i forbindelse med grå stær operation.

Linsen fjernes først hel

Linsen i øjet er godt 1 centimeter i diameter og knap en halv centimeter tyk.

Den almindelige operationsmåde fra ca. 1850 og frem til ca. 2000 i Danmark foregik ved at der blev lavet en passende stor åbning til at få linsen hel ud af øjet. Derefter blev der sat en kunstig linse ind og såret blev syet.

Jeg er selv uddannet i at lave operationen på den måde. Jeg lavede min første grå stær operation på Halmstad Länssjukhus i 1989 under min uddannelse til øjenlæge. Allerede dengang hørte jeg om et ultralydsapparat, som kunne knuse linsen inde i øjet under operationen hvorefter linseresterne blev suget ud. Dermed kunne man nøjes med at lave en åbning på ca 5mm og stadig få en kunstig linse ind og nu nøjes med en enkelt tråd midt i såret. Derved helede såret meget hurtigere. I stedet for at vente med nye briller til der var gået 3 måneder efter operationen, kunne patienten nu få nye briller efter ca. 1 måned.

Ultralydsapparat – Charles Kelman

Opfinderen af ultralydsapparatet hedder Charles Kelman. Han var øjenlæge i New York. Fordi linsen hedder phacos på græsk og fordi linsen blev til en flydende emulsion, blev apparatet kaldt et phacoemulsifikationsapparat og internationalt talte man om en KPE operation (Kelman Phaco Emulsification).

Charles Kelman havde i begyndelsen af 1960’erne fået et stipendium til at udforske muligheden for at opløse linsen inden i øjet, så den kunne fjernes gennem et lille hul. Han havde arbejdet med flere forskellige kemiske løsninger, som dog ikke fungerede. En dag, hvor han var hos tandlægen og fik en tandrensning, opstod ideen om, at den ultralyd, som tandlægen anvendte for at knuse tandsten, måske kunne anvendes til at knuse linsen. Han arbejdede derefter med at udvikle et ultralydsapparat, som kunne knuse linsen samt suge den knuste linse ud. Det første apparat var klar i 1967. Det var et noget anderledes apparat end det moderne apparat, vi anvender i dag. Charles Kelman lavede de første mange operationer på katte. Og en del af disse katte blev blinde. Han fortalte senere i foredrag, hvordan han havde huset fuldt af dårligt seende katte, som han forsørgede resten af deres liv.

Til slut havde han dog en maskine, som han anså for at være anvendelig. De første operationer på levende mennesker blev udført på patienter, der var blinde af anden anledning og som stillede op for videnskabens skyld. Apparatet blev derefter tiltagende forfinet, så det gjorde mindst muligt skade på den øvrige del af øjet. Ultralyden i sig selv viste sig nemlig at være skadelig for hornhinden, ligesom den kan lave stor skade på regnbuehinden og den bageste del af øjet, hvis man ikke behersker operationsteknikken. Faktisk var udviklingen af dette apparat så kontroversielt, at Charles Kelman var tæt på at blive ekskluderet af den amerikanske øjenlægeforening.

Personligt lærte jeg at operere med ultralydsapparatet i begyndelsen af 1990’erne på øjenafdelingen i Lund. Fra 1995 har jeg udelukkende opereret grå stær patienter med ultralydsapparat.

Charles Kelman fortsatte med at være innovativ og har adskillige patenter på udstyr, der anvendes ved grå stær operationer. Han videreudviklede sit ultralydsapparat, til fjernelse af kræftknuder. Der er således en teknik, hvor man fryser kræftknuden lokalt under operation og derefter fjerner den med ultralyd. Teknikken gør, at man kan operere med mindst mulig sårdannelse. Charles Kelman blev inden sin død indvalgt i Innovators Hall of Fame.

Ultralyd anvendes i øvrigt også til at knuse nyresten udefra.

Andre operationsteknikker

Ultralydsmaskiner er dyre at købe og kræver anvendelse af specielle håndtag, som har en begrænset levetid. Derfor har denne moderne operationsteknik ikke været anvendt meget i lande med knappe ressourcer. I stedet er der udviklet en operationsteknik, som er manuel – næsten som jeg lærte det under min uddannelse i Halmstad i 1989 – men dog med en meget lille åbning som ikke kræver syning. Denne teknik hedder MSICS (Manual Small Incision Cataract Surgery). Den er ikke særlig ressourcekrævende og nu meget udbredt i verdens u-lande. Operationsteknikken er lige så hurtig som ultralydsoperationen, når det er en erfaren kirurg.

 

De seneste 5-6 år er der så tilkommet en speciel femtosekund laser, som kan anvendes til at klare flere af kataraktoperationens procedurer. Laseren er meget dyr og omkostningen per operation er betydelig. Af denne grund vil den være forbeholdt i-lande. Teknikken har ingen fordele sammenlignet med en erfaren øjenkirurg. Dertil kommer, at teknikken tager længere tid per operation. Men denne type laser er formodentlig første skridt på vejen til, at det er en robot, der laver kataraktoperation.

Copyright Richardt Hansen
/af
,

Medicinhistorien

Medicinhistorien

Menneskekroppen fungerer ligesom alle andre dyrekroppe: Vi kommer fra et befrugtet æg. Vi trækker vejret og har et hjerte, der opretholder vores blodcirkulation. Vi spiser, fordøjer og udskiller afføring/urin og opretholder derved et stofskifte, der ernærer kroppen. Hvis ikke vi selv kan alle disse funktioner, så har vi en sygdom – og bliver derfor afhængig af medicinsk hjælp/behandling.

Der har været mennesker på Jorden i ca 250.000 år. Man har fund, der viser, at der har været behandlere de seneste 5000 år. Men det er kun de seneste 200 år, der har været behandlere, der rent faktisk kunne behandle med succes. Tidligere var der tale om kvaksalveri bygget på ideer, der grundede sig på  spekulationer og overtro.

Medicinhistorien del 1 – Gud nedkalder sygdom

Først troede mennesket, at sygdomme var nedkaldt over os af guderne: I Exodus fra ca 1400 før vor tidsregning er Gud vred på Ægypterne pga deres behandling af Hebræerne og nedkalder derfor de 10 plager herunder bylder og lus. Og i Illiaden tilintetgør Apollo den Archaiske hær med sygdom, startet med en flammepil. I anden Samuelsbog fra 500 før Kristus giver Gud 3 strafmuligheder til David: Syv års sult, 3 måneders flugt for sine fjender eller 3 dages pest. David vælger det sidste, og Gud adlyder og udsletter 77.000 mennesker med pesten.

Da Gud eller guderne var sygdommes årsag, så var helbrederne præster, shamaner eller hekse og behandlingerne bestod af bønner, amuletter eller ofringer.

Medicinhistorien del 2 – ubalance i vædsker og energier

Ca 400 før vor tidsregning ændrer sygdomsbilledet sig med den græske behandler Hippocrates. Og denne sygdomslære udbygges af Galenos:  I stedet for overnaturlige kræfter beskriver de, at årsagen til sygdomme er ubalance i kroppens vædsker: Gul galde,  sort galde, slim og blod. Man kan sågar være født med overvægt af en af disse vædsker og er dermed Koleriker (for meget gul galde), Melankoliker (for megen sort galde), Flegmatiker (for meget slim) eller Sangviniker (for meget blod). Dette sygdomsbillede stemmer med de fire elementer ild, jord, vand og luft. Og de fire årstider samt de fire organer (milt, galdeblære, lunge og lever).

Da sygdomme således var en ubalance af vædsker, så var behandlingerne rettet mod at genoprette balancen: Åreladning, lavement og brækmidler først og fremmest. Senere kom der også blodigler, som kan suge blod. Malaria var således ikke forårsaget af en parasit, men derimod et resultat af for megen gul galde i varmt klima. Og epilepsi havde intet med elektrisk forstyrrelse i hjernen at gøre. Det var et resultat af for meget slim, der blokerede luftrøret. Cancer var en ophobning af sort galde. Og inflammation var ikke en immunforsvarsreaktion, men derimod ophobning af blod, som krævede åreladning

ca 200 før vor tidsregning begyndte kinesiske helbredere efter et lignende koncept, at opfatte sygdomme som en ubalance i energier. Denne ubalance helbredte man ved at anbringe tynde nåle i huden (akupunktur). Man fortolkede processerne i kroppen til at være en afspejling af den ydre verden, som floder og solens gang. De kinesiske helbredere mente, at kroppens energi flød i 12 hovedmeridianer – længdegående baner fra hoved til fod. Antallet 12 stemte med de 12 store floder i Kina. For at opretholde den vitale sundhed, skal der være balance mellem de konkurrerende energier yen og yang. Dette kan opnås ved at placere et antal nåle i specielle punkter på meridianerne. Afhængig af behandlingen skulle nålene sættes overfladisk eller dybt og i kortere eller længere tid.

Dette var behandlingsmulighederne de næste 2000 år. Nogle af disse behandlinger  anvendes stadig af såkaldte  alternative helbredere:  Magnet-terapi, akupunktur, vandterapi, lavementer, brækmiddel kur, aromaterapi og håndspålæggelse (healing) for bare at nævne nogle.

Medicinhistorien del 3 – biokemi og biofysik. Man kan teste behandling

Det store spring fremad i sygdomsforståelse kom i 1700 tallet. Først med James Lind som i 1746 tog med skibet HMS Salisbury for at finde en måde at helbrede skørbug, som var en almindelig sygdom bland søfolk. Den medførte blødninger, tænderne faldt ud, nyresvigt, kramper og død.

Lind inddelte de 12 søfolk på HMS Salisbury i 6 par. Det ene par fik dagligt Cider, det andet par fik 3 x dagligt nogle dråber svovlsyre, det tredje par fik dagligt eddike, det fjerde par fik en flaske havvand dagligt, det femte par fik hvidløg, sennep, radiser og harpiks og det sjette par fik 2 appelsiner og en citron dagligt. Lind fandt herved at det sjette par ikke fik tegn på skørbug. Og da man senere ordinerer dagligt lime juice til alle søfolk forsvandt skørbug. Først langt senere opdagede man vitaminer og fandt ud af, at det var mangel på C vitamin, der gav skørbug. Og derfor var citrusfrugter en god forebyggelse.

Dernæst opdagede Edward Jenner i England, at han kunne beskytte mennesker mod den frygtede smitsomme koppe-sygdom ved at inokulere med kokopper.  Jenners havde naturligvis ingen anelse om, at begge disse sygdomme var forårsaget af beslægtede vira. Han vidste intet om immunforsvar. Først senere med Pasteur finder man forklaringen på, hvorfor vaccination virker. Ved således at kunne give immunitet mod sygdomme som kopper, rabies, difteri, tetanus, polio, mæslinger, røde hunde, leverbetændelse, skoldkopper, influenza, gul feber typhus, meningitis m.fl kunne mennesket undgå disse sygdomme, som tidligere havde dræbt millioner. Kopper er siden 1968 udryddet fra Jordens overflade.

I 1854 var der atter et kolera-udbrud i London. John Snow som var engelsk læge undersøgte dødsfaldende og kunne spore sig frem til, at sygdommen startede med at man drak vand der var hentet fra en bestemt vandpumpe i Broad Street. Snow fjernede pumpehåndtaget, hvorefter kolera-udbruddet stoppede. Snows opdagelse førte til læren om spredning af sygdomme (epidemiologi) og livreddende sanitære programmer. Og senere i det århundrede opdagede Koch og Pasteur bakterier.

Derefter følger det store gennembrud i behandling af infektioner med Alexander Flemings opdagelse af Penicillin i 1928. Dette er fulgt op med opdagelse af mange andre typer af antibiotika gennem de næste 50 år.

Med opdagelse af DNA i 40’erne og 50’erne begyndte man at kunne kortlægge arvelige sygdomme. Her i det nye årtusinde står vi på kanten af at kunne udnytte vor kundskab om DNA, så vi kan hjælpe de mennesker, der er født med genetiske sygdomme. Dette gøres ved at rette i den genetiske kode på celleniveau.

James Lind’s studie af søfolk er det første prospektive kontrollerede eksperiment, der er beskrevet. Det er indledningen til en tid, hvor man ikke længere behøver at TRO på en behandling, man kan teste behandlingen.

De nye tider

Den videnskabelige medicin og sygdomslære medførte vaccinationer, antibiotika, bedre sanitære forhold, bedre hygiejne og rent drikkevand. Og øgede den forventede livslængde med mere end 30 år. Dette sidste medførte så i sig selv, at mennesker nu står over for andre sygdomme, nemlig alderdommens. Og der tilkom livsstils-sygdomme (vellevned).

Bitter erfaring medfører medicinal-lovgivning

Den helt store lærdom af den videnskabelige medicins udvikling, er at man kan og skal teste behandlinger.  Man kan ikke bare tillade, at nogen sælger et medikament, der lover helbredelse. Denne erkendelse blev bl.a. opnået med bitter erfaring:

I 1937 blev der i USA solgt et Sulfa-præparat, der indeholdt kølevædske for at få det til at smage bedre. Det nåede at blive anvendt af 350 mennesker, som blev alvorligt syge og 100 af dem døde. Den historie førte til en opstramning af medicinal-lovgivningen.

I 1957 kom Thalidomid på markedet i Europa. det var testet ufarligt – man døde ikke af præparatet. Over de næste 3 år blev op mod 25.000 fostre skadet af Thalidomid. Ca halvdelen blev aborteret. De øvrige blev født med svære misdannelser af arme og ben. Denne nye katastrofe medførte yderligere opstramning af medicinal-lovgivningen. Al medicin skal nu først testes på dyr, derefter på en lille gruppe mennesker og endelig på en stor gruppe mennesker. Og det skal med disse studier bevises, at præparatet har effekt udover placebo effekt på den tilsigtede sygdom. Og det skal testes, at der ikke er alvorlige bivirkninger. Alle bivirkninger skal publiceres.

Copyright Richardt Hansen
/af
, , ,

Hvornår er stæren moden?

Moden grå stær?

Et spørgsmål, jeg ofte får fra mine patienter, er om stæren er moden nok til operation. Hvis man har en moden grå stær, så er man blind på det pågældende øje. Med den operationsteknik, man anvendte for 40 år siden, var det en fordel at det var en moden grå stær. Teknikken havde desuden betydeligt flere risici, så patienten ønskede også at vente længst muligt med operation.

Tidligere operationsteknik – ICCE

Den måde man opererede grå stær i 1960’erne og frem til ca 1980’erne var den såkaldte ICCE (Intra Capsulær Cataract Extraktion). Det var en teknik, hvor man havde et apparat med en pen, der kunne lynfryses med et pedaltryk. Når man havde lavet en passende stor operationsåbning optil under øverste øjenlåg, så kunne man sætte pennen imod den modne grå stær og derefter fryse sig fast på linsen, som derefter kunne trækkes hel ud af øjet. Det var en fordel at linsen var ”moden”, idet den var lettere at fryse fast på og få ud i et stykke.

Nuværende operationsteknik

Med den nuværende oprationsmåde med ultralyd giver dette modenhedsbegreb ikke mening. Nu er det operative indgreb meget mindre og med betydeligt færre risici. Og tiden til operation er inde, når den grå stær generer patientens syn kombineret med, at øjenkirurgen med sin undersøgelse kan se, at en operation vil fjerne patientens syns-gener. At tale om at stæren skal modne er derfor ikke meningsfuldt.

Copyright Richardt Hansen
/af