,

Glaslegemet

Glaslegemet (Corpus Vitreum) er den gennemsigtige gel, som udfylder øjet. Det består af af vand (99%), hyaloronsyre og collagene fibriller. Det er næsten helt sfærisk. Dog er forreste ende konkav hvor den giver plads til linsen.

Glaslegemet med indtegnet lobuleret struktur

Glaslegemets lobulerede struktur

Struktur

Glaslegemet er ikke homogent. Den yderste del kaldes cortex. Cortex består af tæt pakkede collagen fibriller som er mere fast i strukturen. Alleryderst er en tynd membran. Den inderste mest centrale del af glaslegemet er vandtynd. Den yderste tynde membran ligger fast mod den forreste del af nethinden og mod strålelegemet. Den er også fast mod makula bagerst i nethinden samt omkring de store nethindekar og omkring synsnerve-hovedet (Papillen). Glaslegemet fungerer som et netværk, der omgiver og stabiliserer vand.

Lobuleret

Den hollandske øjenlæge Jan Worst har forsket i glaslegemets struktur. I 1987 lykkedes han med at frilægge et helt glaslegeme, som han derefter opbevarede som en vandmand i et glas vand. Han sprøjtede farvestof ind i glaslegemet og kunne derved påvise en lobulær struktur næsten som en blomsterkrone.

Forandringer

Hos børn og unge er glaslegemet ret homogent og fast i strukturen. I livets løb disintegrerer gelstrukturen, hvorved den centrale vandlomme bliver større og der dannes flere lommer af vand. Glaslegemet bagerst i øjet løsner fra macula, hvilket kan give anledning til opaciteter og slør, VTM (Vitreomaculær traktion) og dannelse af et makulahul. Den kan også i sjældne tilfælde give anledning til glaslegemeblødning, hvis tilhæftningen på et kar river hul på karret. I værste fald kan løsningen af glaslegemet rive hul på nethinden og dermed fremkalde en nethindeløsning.

Fysiologi – funktion

Glaslegemet støtter nethinden, som holdes på plads. Det har dog mindre betydning, da nethinden også bliver siddende, hvis glaslegemet er fjernet med operation (vitrektomi). Dernæst er det en diffusionsbarriere mellem den forreste del af øjet og den bagerste del af øjet. Der sker således ikke nogen oxiderende processer af linsen fra nethinden. Ligeledes vil øjendråber, som jo gives i øjets forreste del, have svært ved at nå nethinden. Hvis der er foretaget vitrektomi (fjernelse af glaslegemet), så starter der en oxiderende proces i linsen, som i løbet af et par år medfører tæt grå stær.

Copyright
Richardt Hansen
/af
, ,

Vitrektomi

I sidste uge skrev jeg om komplikationen hul i linsesækken ved grå stær operation. Det indtræffer i ca 2% af grå stær operationer – dog med stor spredning alt efter kirurgens erfaring. Personligt har jeg lavet hul i linsesækken i 1 ud af de seneste 10.000 operationer. Ved ca. halvdelen af disse komplikationer, vil det være nødvendigt at foretage en kompletterende vitrektomi, som beskrives i dette indlæg

Vitrektomi

Vitrektomi betyder fjernelse af glaslegeme. Glaslegemet er den gelesubstans, der udfylder øjet. Den ligger bag linsen og foran nethinden. Ved grå stær operation fjerner man ikke noget glaslegeme. Medmindre man får hul på linsesækken. I ca. halvdelen af de tilfælde, hvor der går hul på linsesækken, vil der komme glaslegeme frem gennem dette hul. Det er men nødt til at fjerne ved en såkaldt forreste vitrektomi. I en mindre del af disse tilfælde, vil der desuden være linserester, der synker ned i glaslegemet igennem det opståede hul. Disse linserester fjernes meget sikkert med en såkaldt bagerste vitrektomi (se nedenfor).

Vitrektom

Hvis man skal operere glaslegemet i øjet anvender man en såkaldt vitrektom. Glaslegemet er en sej geleaktiv substans lidt som en rå æggehvide.  Man kan ikke bare suge et stykke væk, da den har stor sammenhængskraft. Så hvis der skal fjernes noget glaslegeme, skal man både suge og samtidig skære eller klippe ved sugerørets munding. En vitrektom er et sugerør med indbygget guillotine, som hele tiden klipper i rørets munding.

Bagerste vitrektomi

En planlagt operation af glaslegemet vil altid blive udført som en såkaldt bagerste vitrektomi. Her bedøves øjet først i overfladen, og derefter laves 3 små huller nogle mm bagved hornhinden ude i øjets hvide (sclera). Hullerne laves præcis, hvor der ikke er nethinde indenfor og samtid ikke særlig mange blodkar. Det ene hul bruges til vitrektomen, det andet hul er til et skyllerør, så man får lige så meget væske ind, som man tager glaslegeme ud. Det tredje hul er til en mini pencil lygte. Man kan derudover ved behov bruge åbningerne til specialinstrumenter f.eks laser, saks og pincet. Bagerste vitrektomi kan f.eks anvendes til at fjerne uklarheder i glaslegemet. Operationen udføres af specialuddannet øjenkirurg på universitetsklinikker og enkelte andre specialafdelinger. Det er en meget sikker øjenoperation.

Forreste vitrektomi

Forreste vitrektomi foretages i forbindelse med en grå stær operation, hvis der er gået hul i linsesækken. Der kan i den forbindelse være behov for at fjerne glaslegeme, som er kommet frem gennem det hul, der er opstået. Forreste vitrektomi er således en akutoperation, der ikke er planlagt. Formålet med forreste vitrektomi er at fjerne al glaslegeme foran linsemembranet, inden den kunstige linse sættes på plads. Den kunstige linse lukker derefter hullet i linsesækken.

Komplikationer ved forreste vitrektomi

Den mest almindelige komplikation ved forreste vitrektomi er, at der stadig er glaslegeme foran linsen. Det vil være strengeformet og give anledning til sammentrækninger, der på sigt kan trække mere glaslegeme frem og i værste fald lave træk på nethinden. Sådanne strenge kan, hvis de er små, klippes over med en speciel laser. Hvis de derimod er større, er man nødt til at lave en bagerste vitrektomi og dermed trække glaslegemet tilbage bag linsen.

Linserester i glaslegemet

Hvis en del eller det meste af linsen er sunket gennem hullet i linsesækken, så vil patienten efterfølgende blive henvist til bagerste vitrektomi, hos en kirurg, der er specialist i bagerste vitrektomi. De allerfleste patienter, der kommer ud for grå stær kirurgi med efterfølgende vitrektomi, vil ende med et godt synsresultat. Men helingstiden vil ofte være noget længere, end hvis det var en ukompliceret grå stær operation.

Copyright Richardt Hansen
/af
, , ,

Makulahul

Makulahul

Makulahul

Gennemgribende makulahul

Makulahul er en relativ hyppig årsag til ensidig synsnedsættelse. Et makulahul går igennem hele retina ned til pigmentepitelet. Der findes også lamellære huller som ikke går igennem alle nethindens lag. Disse lamellære huller kan evt. udvikle sig til et makulahul. Resten af dette indlæg handler om gennmgribende makulahuller. Disse inddeles efter deres størrelse: Et lille makulahul har en diameter mindre end 250 mikrometer, medium er 250-400 mikrometer mens store huller er over 400 mikrometer.

Hvem får makulahul?

Typisk er patienten en kvinde i 60-70 års alder. Risikoen for at det andet øje også udvikler et makulahul er ca 10% indenfor de nærmeste 5 år.

Hvordan opstår makulahuller?

Glaslegemet inde i øjet er en “gelemasse” med membraner. Det yderste membran på glaslegemet løsner hos de fleste mennesker i løbet af livet. Det kan give gener i form af slør og sorte pletter i synsfeltet. Nogle gange er der “sammenvoksninger” af glaslegememembranet og makula, således at glaslegemet, når det løsner fra nethinden, kan  trække hul i den centrale makula. Slag mod øjet kan også medføre dannelse af makulahul.

Symptomer

Glaslegememembran

Bagerste membran af glaslegemet

Da hullet i nethinden sidder midt i synscentrum, så er patientens syn ofte stærkt nedsat. Makulahullet udvikles dog ofte gradvist over tid, og da det andet øje ofte ser godt, kan tilvænning til det dårligere syn gøre, at det opdages tilfældigt, når man kommer til at holde for det gode øje. Der kan være såkaldte metamorfopsier (lige linjer krummer eller krøller).

Diagnosen stilles

Øjenlægen kan ved indsyn i øjet direkte se macula-hullet. Nu hvor alle øjenlæger har et kamera, der tager OCT billeder, så kan makulahullet fotograferes og dermed også vises for patienten på computerbilledet.

Forløb og behandling

Ca 10% af makulahullerne heler spontant. Det er specielt de små maculahuller (<250mikrometer) der heler. Kirurgisk behandling med vitrektomi og peeling af ILM (det tynde membran, der ligger ind mod glaslegemet på nethinden), vil få op mod 100% af maculahullerne til at hele indenfor måneder. Synsresultatet vil hos de fleste være bedre end 0,5.

Se også indlæg om epiretinal fibrose.

Copyright Richardt Hansen
/af
, ,

Øjenkomplikationer ved sukkersyge

Øjenkomplikationer ved sukkersyge

Når man har fået diagnosen sukkersyge, skal man bestille tid hos øjenlægen for regelmæssig undersøgelse af øjnene. Evt øjenkomplikationer starter i det små, uden at patienten selv mærker det. Det er vigtigt at starte behandling, inden disse komplikationer udvikles. Ubehandlede øjenkomplikationer ved diabetes kan føre til blindhed.

Hvorfor opstår komplikationerne?

Det forhøjede sukkerindhold i blodet skader de mindste blodkar. Cellerne i de små blodkar frigiver derved signalstoffer der skal stimulere nye blodkar / reparere skaden på blodkarrene. Bl.a. er udskillelsen af VEGF (vaskulær endotelial growth factor) skadelig i nethinden (se våd AMD, hvor dette signalstof også er skadevoldende).

Varierende refraktion / brillestyrke

Hvis blodsukkeret ikke ligger nogenlunde stabilt vil refraktionen – dvs brillestyrken – begynde at variere meget på dagsbasis. Dermed vil synet ind i mellem være sløret. Denne komplikation skyldes at linsen i øjet svulmer op ved højt blodsukker. Denne opsvulmen af linsen går tilbage, når blodsukkeret igen er nede. Behandlingen af dette består i at få blodsukkeret til at ligge stabilt. Det kan ske med kostomlægning og motion og / eller medicinering.

Komplikationer i nethinden

Hvis de små blodkar i nethinden beskadiges, vil det i første omgang vise sig som små udposninger på disse blodkar. Det ser lidt ud som små røde prikker. Der kan også komme enkelte små blødninger og udsivning af æggehvidestoffer. Det sidste ses som hvide pletter. Når disse tegn ses, er det vigtigt, at patienten får talt med sin læge og evt en dietist om kosten, og at der regelmæssigt måles blodsukker, så man får det stabiliseret bedst muligt. Hvis blodsukkeret fortsætter med at være ureguleret vil tilstanden forværres med blødninger i nethinden, og større eller mindre områder af nethinden kan miste de mindste blodkar (kapillærer). Dette fører til nydannelse af blodkar. Disse nye blodkar er dog “utætte”, så tilstanden bare forværres. I værste fald sker der større blødninger ind i glaslegemet. Der kan opstå strenge og sammentrækninger i glaslegemet, som trækker nethinden af. Herfra er det meget svært at behandle, så synet bevares.

Komplikation i den gule plet

Nethindens centrale plet – den såkaldte gule plet (macula lutea) – rammes ofte af komplikation ved sukkersyge. Udsivende væske fra blodkarrene får den gule plet til at hæve i i et såkaldt cystoidt ødem. Centralsynet bliver derved meget sløret. Ofte gør det læsning af bogstaver og genkendelse af ansigter umuligt.

Andre øjenkomplikationer

Der kan opstå nydannede blodkar i regnbuehinden (=irisrubeose) og i vinklen mellem regnbuehinden og hornhinden (=kammervinklen). Disse kar medfører en stor risiko for såkaldt neovaskulært glaukom, som er en speciel grøn stær der indebærer en stor risiko for blindhed.

Patienter med sukkersyge får deres grå stær i yngre alder end de, der ikke har sukkersyge. Det skyldes ophobning af glukose i linsen som via såkaldt osmose trækker væske ind i linsen. Ødem i linsen gør den uklar – altså grå stær.

Behandling af øjenkomplikationer

Tidligere var laserbehandling den eneste behandlingsmulighed. Men nu anvender man også anti-VEGF (Lucentis og Avastin ). Ligesom de forskellige behandlinger kan kombineres. Hvis der opstår strenge i glaslegemet med træk på nethinden kan det være nødvendigt med operation (vitrektomi og laserbehandling). Har nethinden først været løsnet, er der en stor risiko for, at man selv med maksimal medicinsk behandling og kirurgi mister synet.

Al behandling bør indsættes så tidligt som muligt for at forhinde større skader. Derfor er det yderst vigtigt, at patienter med sukkersyge regelmæssigt får kontrolleret sine øjne. Hvis der ikke er nogen forandringer vil en kontrol årligt være tilstrækkeligt. Hvis der derimod er forandringer vil kontrolundersøgelser skulle laves oftere, så der kan gribes ind med laserbehandling eller anti-VEGF ved behov.

Risiko for øjenkomplikationer ved sukkersyge

Den vigtigste risikofaktor er varigheden af sukkersyge. 10 år efter man har fået diagnosen diabetes 1 har ca 50% udviklet øjenkomplikationer. 30 år efter diagnosen diabetes 1 har op mod 90% udviklet øjenkomplikationer. Når det gælder diabetes 2 er det ikke en lige så stor del. Men til gengæld har ca 5% med diabetes 2 allerede ved diagnosen nedsat syn pga makulaødem (hævelse i den gule plet). Og da antallet af patienter med diabetes 2 er meget større end antal patienter med diabetes 1, så er diabetes 2 patienterne den største patientgruppe. Diabetes 2 patienter har desuden også ofte forhøjet blodtryk. Kombinationen af diabetes og forhøjet blodtryk medfører betydelig risiko for slagtilfælde og hjertesygdom. Derfor er det yderst vigtigt at få behandlet højt blodtryk samt motionere og lægge kosten om samt sørge for at holde sin vægt.

Copyright Richardt Hansen
/af
, , , , ,

Slag mod øjet

Slag mod øjet

Øjet ligger nogenlunde godt beskyttet i øjenhulen i ansigts-skelettet. Øjet ligger indlejret i en “fedt-pude” inde i øjenhulen. Så oftest vil et slag mod øjet højst kunne medføre et såkaldt blåt øje. Dette fremkommer ved, at slaget får et eller flere små blodkar i øjenomgivelserne til at briste. Blodet løber ud i øjenlågshuden eller i “fedtpuden” omkring øjet. Disse blød-dele hæver somme tider så meget, at man ikke formår at åbne øjet. Blodet misfarver huden, som kan blive helt rød, gul og blå. Jeg ser her for mit indre blik bokseren, der bliver interviewet efter boksekampen.

Blødning i øjet

I enkelte uheldige tilfælde kan slag mod øjet også medføre, at et blodkar i regnbuehinden brister. Dette kan medføre en større eller mindre blødning i den forreste del af øjet. Hvis det er en mindre blødning, kan patienten opleve et forbigående tågesyn, og hvis man kigger nøje på øjet, kan der ses en smal mørk streg nederst ved overgangen til det hvide i øjet. Det er blodet der lægger sig længst nede. Dette blod vil så langsomt opsuges og kan en kort tid medføre øget tryk i øjet.

Større blødning i øjet

Hvis det er en større blødning i regnbuehinden, kan hele forreste del af øjet i princippet blive udfyldt af blødningen. I så fald forsvinder synet for dette øje, og patienten vil helt automatisk altid søge lægehjælp. Ved undersøgelse vil øjenlægen ikke kunne se pupillen pga blod. Trykket i øjet stiger i dette tilfælde meget, og det er nødvendigt med hospitalsindlæggelse og intensiv tryksænkende behandling. Man kan dagen efter blødningen indsprøjte et enzym, der opløser blodet, så det kan suges/skylles ud. Der er dog altid en lille risiko for, at en sådan behandling kan få såret til at springe op og dermed bløde påny.

Farlig trykstigning?

Jeg havde engang en yngre mand, der havde fået en voldsom blødning i øjet, hvor øjentrykket lå omkring 45-50 igennem flere uger. Vi forsøgte at få opløst blodet og skyllet det ud. Men desværre blødte det igen. Da blodet til sidst var opsuget – og det allersidste kunne skylles ud, kunne man tydeligt se, at synsnerven var blevet ”udhulet” af dette tryk. Synsfeltet var ligeledes påvirket. Men efter 3 måneder blev synsfeltet normalt og synsnerven så igen normal ud. Dette er også beskrevet af andre og adskiller sig derved fra nerveskaden ved grøn stær. Ved grøn stær ser man aldrig en regenerering af synsnerven. Skaden er dér uoprettelig.

Hævet nethinde

Slag mod øjet kan et splitsekund komprimere øjeæblet, så der bliver pres mod nethinden. Når “øjet retter sig ud igen”, vil fjedringen i øjet kunne bevirke, at glaslegemet ligesom trækker i nethinden, når øjet går fra at være komprimeret. Det er lidt af det samme fænomen, man ser ved stød mod hovedet, hvor man får hjernerystelsen både af stødet og af modbevægelsen (contrecoup). Dette stød og træk i nethinden kan give en forbigående hævelse af nethindens centrum. Synet bliver derved meget sløret. Patienten vil derfor altid søge øjenlæge og blive undersøgt. Hævelsen vil kunne følges via OCT og bliver ofte normal igen i løbet af 7-14 dage.

 

Grå stær

Alle mennesker får mere eller mindre grå stær i livets løb. Et slag mod øjet vil ofte fremskynde denne udvikling. I enkelte tilfælde kan slaget medføre en skade på linsen, som gør, at den grå stær næsten kommer akut indenfor en uges tid efter slaget. Synet bliver i det tilfælde meget dårligt og patienten vil altid søge øjenlæge.

Nethindeløsning

I uheldige tilfælde kan et slag mod et øje, som har svagheder i nethinden, kunne udløse en nethindeløsning. Patienten vil ofte opleve en  voksende skygge i synsfeltet og der kan være myriader af såkaldte flydere.

Copyright Richardt Hansen
/af
, ,

Sorte pletter

Behandling af sorte pletter?

Sundhedsvæsenet er under konstant forandring. Tidligere tog det sig næsten udelukkende af syge patienter. Opgaven var at helbrede, lindre og trøste. Men i dag opsøges sundhedsvæsenet af mennesker som ønsker behandling / operation af tilstande som ikke er sygdomme. Det drejer sig ikke mindst om plastik-kirurgi, botox-behandlinger, fedtsugninger og lignende. Så nu kunne det hedder Helbrede eller forbedre.

Øjenspecialets plastik-kirurgi

Indenfor mit speciale som er øjensygdomme, er denne udvikling meget tydelig. Der er stor efterspørgsel af øjenlågsoperationer og af operationer, så man slipper for at anvende briller. Dette kan i nogle tilfælde  falde ind under helbredelse, specielt hvis patienten er meget nærsynet eller meget langsynet.  Senest blev jeg i denne uge ringet op af én, der ønskede laserbehandling af sine sorte pletter.

Uklarheder i glaslegemet

Øjet er som en bold. Inde i bolden er der en gele-struktur, der hedder glaslegemet. Glaslegemet er lidt som en vandmand. Hvis man farver glaslegemet, ser man, at det ikke er homogent men snarest opbygget som en fin rose med tynde membranstrukturer mellem rosenbladene. I livets løb løsner den yderste membran fra nethinden ligesom de indre membraner kan falde sammen. Det medfører, at man ind imellem kan se nogle slør eller sorte prikker, der bevæger sig i synsfeltet. Første gang man opdager dem, kan det være en god ide at blive undersøgt hos øjenlægen. Specielt hvis der samtidig observeres lysglimt i synsfeltet. I øvrigt gælder det om ikke at fokusere på disse uklarheder. Man kan vænne sig til ikke at se dem, selvom de er der. Det har mennesker gjort i alle tider.

Operation af glaslegemet

Man kan med en såkaldt vitrektomi fjerne glaslegemet og dermed de sorte pletter og slør. Det er dog en relativ stor operation med betydelige risici, så den udføres derfor kun i tilfælde, hvor sløret direkte nedsætter synet (f.eks. med blødning ind i glaslegemet).

Laserbehandling af sorte pletter

Man kan med en såkaldt YAG-laser flytte på de slør og uklarheder, der i glaslegemet. De lidt større uklarheder kan deles i mindre dele med laser. Det har man vidst i mere end 20 år. Der er dog aldrig lavet nogen egentlig undersøgelse af de risici og komplikationer, som det medfører. Behandlingen tilbydes ikke i det offentlige sundhedsvæsen. Når nogle private alligevel tilbyder denne laserbehandling, er det uden egentlig dokumentation og burde derfor kræve en nærmere operationsprotokol, hvor patienten meddeles, at der er tale om eksperimentel behandling. Alle ulemper og komplikationer burde indberettes, så det kunne bidrage til, at vi alle bliver klogere på, om det er en god behandling, for noget, som nok er irriterende, men trods alt ikke er farligt.

Undersøgelse 2016-2017

Senest er der lavet en opgørelse over frivilligt indrapporterede komplikationer ved  YAG-laser behandling af glaslegemeuklarheder til American Society of Retina Specialists Research and Safety in Therapeutics (ASRS ReST). Der blev fra september 2016 til marts 2017 indrapporteret 16 komplikationer hos 15 patienter: De var øget tryk i øjet, der førte til grøn stær, udvikling af grå stær på grund af skader på linsen, revner i nethinden, nethindeblødning, udvikling af skotomer (synfeltsdefekter) og ØGET antal uklarheder i glaslegemet.

Man kan dog intet sige om hyppigheden af disse komplikationer, da ingen kender antal behandlinger. Manglen på prospektive studier gør det yderst vigtigt, at evt. patienter informeres grundigt om disse potentielle komplikationer.

Se også Mouches volantes

Copyright Richardt Hansen
/af
,

Epiretinal fibrose

Epiretinal fibrose er en tynd membran-dannelse på nethinden. Membranet opstår fra såkaldte fibroblast-celler. Dette kan ske spontant men kan også være en følge af traume, blødning, diabetes, blodprop, nethindeløsning eller øjenkirurgi som f.eks. operation for grå stær.

Symptomer

De fleste patienter har ingen symptomer og membranet opdages tilfældigt, fordi øjenlæger nu har OCT-scanner. Med denne undersøgelse ses mange små variationer i det normale, som ikke altid er noget patienten har mærket.
Hos nogle patienter giver membranet dog let nedsat syn. Og der kan være let forvrængning/sløring af bogstaver

Behandling

Hvis patienten ikke har symptomer eller kun meget lette symptomer, skal der ikke behandles. En årlig kontrol af synet er almindeligt.
Hvis der derimod er besvær med synet, kan der opereres. Ved en sådan operation, som laves på Øjenafdelingen i Glostrup eller Øjenafdelingen i Næstved (her på Sjælland) foretages en vitrektomi (fjernelse af glaslegeme) med peeling af membranet.

Ses oftere nu

Epiretinal fibrose er noget jeg ser meget oftere nu. Derimod er der ikke flere patienter med symptomer og besvær. Anledningen til det er min OCT scanner. Med dette fantastiske apparat ses hidtil uopdagede detaljer i patientens nethinde. Mange af de forandringer, der nu kan ses, er dog helt fredelige variationer af normalt.

 

Epiretinal fibrose

OCT billede af epiretinal fibrose

 

Copyright Richardt Hansen
/af