Den blinde plet

Den blinde plet

Den blinde plet i øjet er et område i synsfeltet, hvor øjet ikke ser noget. Dette område opstår, fordi der ikke er nogen synsreceptorer i det område af øjet, hvor synsnerven kommer ind. Nerven i sig selv ser intet. Det er synsreceptorerne, der ser. Disse receptorer, der er fordelt i hele nethinden, sender information om det, man ser, igennem de nervtråde, som samles i synsnerven. Synsnerven løber fra bagenden af øjet ind i hjernen. Nervetrådene følger synsbanerne inde i hjernen og ender i synscentret, som er ligger helt bagtil i hjernen.

De blinde pletter ligger ikke ens i de 2 øjne

Den blinde plet i venstre øje ligger til venstre for øjets synsakse. Det højre øjes blinde plet ligger til højre for øjets synsakse. Så når man kigger med begge øjne, så vil det ene øje se, der hvor det andet øje har sin blinde plet. Man har derfor normalt slet ikke nogen mangler i synsfeltet, fordi man jo ser med 2 øjne.

Find den blinde plet

Hvis man lukker det ene øje og så bare kigger rundt med det andet øje, så er der tilsyneladende ikke nogen plet, der mangler at se. Man er nødt til aktivt at undersøge sit synfelt for at finde den blinde plet. Man kan finde den blinde plet således: Tag et stykke hvidt papir. Tegn en stor prik (fluestørrelse) på papiret og sæt så et stort kryds ca 10 cm til venstre herfor.  Hold nu papiret op foran dig. Luk det højre øje og kig lige på prikken med det venstre øje. Hvis du flytter papiret nærmere/længere væk, mens du kigger på prikken, så vil du opdage, at krydset forsvinder, når papiret er ca 20-25 cm foran dig. Krydset forsvinder i den blinde plet.

Hjernen fylder synsfeltet

Det mærkelige er, at hjernen udfylder den blinde plet. Hvis du kigger på en hvid væg med det ene øje lukket, så er der ingen plet, hvor der ikke er hvidt. Det samme med en rød væg, blå væg eller hvilken farve som helst. Hjernen fylder lynhurtigt ud med noget, der er magen til synet omkring den blinde plet. Faktisk kan hjernen sagtens lægge selv indviklede mønstre til i synsfeltet. Hvis man med det ene øje lukket kigger på et maleri med masser af detaljer, eller hvis man kigger over på den anden side af gaden, så mangler der ikke noget. Hjernen er fantastisk til at udfylde defekter.

Hvad med andre defekter i synsfeltet end den blinde plet?

Patienter med grøn stær kan miste meget store dele af deres synsfelt uden at opdage det. Fordi hjernen stille og roligt vænner sig til at udfylde det manglende synsfelt. Det er selvfølgelig en trøst, at man ikke direkte bliver generet af manglende syn. På den anden side er det ikke ufarligt: Hjernen kan ikke udfylde bevægelige objekter. Så hvis nogen eller noget bevæger sig ind i synsfeltsdefekten, så opdager patienten det ikke, før dette noget kommer til syne i den del af synsfeltet, som både øjne og hjerne faktisk ser.  Derfor må patienter med store synsfeltsdefekter naturligvis ikke køre bil. For patienten kan det være svært at forstå, fordi gaden er der jo uden mangler. Men andre trafikanter og legende børn ses ikke, for hjernen kan ikke lave de bevægelige ting i synsfeltet.

Defekter i det centrale synsfelt

Mennesker med nedsat centralt syn – det kan være arvelige nethindesygdomme eller det kan være AMD – de får også deres synsfelt udfyldt af hjernen. Men de kan ikke genkende ansigter og heller ikke læse. Hjernen kan ikke regne disse centrale detaljer ud. En patient med central synsdefekt kan kigge op i himlen og se en hel blå himmel. Hvis der er spredte skyer, kan hjernen sagtens lave spredte skyer i synsfeltdefekten. Men hvis der kommer en flok fugle deroppe, så kan patienten med manglende centralsyn godt se fuglene ude i periferien, men når de kommer ind i centrum forsvinder de helt, og flokken kommer først til syne igen på den anden side af synsfeltdefekten.

Hjernen ser det den vil se

Konklusionen af dette er, at hjernen og øjnene ikke ser det samme. Øjnene ser i princippet alt bortset fra, hvis der er fejl/sygdom i øjnene. Hjernen derimod tolker det, som øjnene ser. Hjernen vil automatisk udfylde mangler i det, som øjnene ser. Omvendt vil hjernen smide det væk, som den ikke mener, der er brug for at se (f.eks. sorte prikker pga uklarheder i glaslegemet – man ser dem i begyndelsen, men hjernen vænner sig fra det, fordi prikkerne bare distraherer. Eller ringe omkring lys, når man har fået indopereret multifokale linser. Efter en tid vil hjernen heldigvis også ignorere disse).

Copyright Richardt Hansen

Anisometropi

Anisometropi

Anisometropi betyder, at der er forskel på brillestyrken i de 2 øjne. Det betyder, at synet for det ene øje er betydeligt mere sløret end for det andet. Hvis ikke det opdages tidligt i barndommen, vil det medføre, at det slørede øje bliver amblyopt og dermed aldrig kommer til at se lige så godt som det andet øje.

Årsag

Anisometropi opstår, hvis der er forskel på øjnenes størrelse eller hvis der er bygningsfejl (astigmatisme) på det ene øje. Normalt er øjnene næsten lige store. Gennemsnit-størrelsen af et menneskeøje hos europæere er 23,45 millimeter fra forside til bagside. Og der er sjældent større forskel end 0,3 millimeter på de 2 øjne. Disse målinger er foretaget på millioner af mennesker i forbindelse med grå stær operationer, hvor de bruges til at beregne styrken på den kunstige linse, man sætter ind ved sådan en operation.

1 mm forskel på øjne er meget!

Hvis der er 1 millimeters forskel i størrelsen på de 2 øjne betyder det, at forskellen på brillestyrken på øjnene er 3 Dioptrier. 2 millimeters forskel vil give brilleforskel på 6 Dioptrier. Et par almindelige læsebriller er til sammenligning på 2½ Dioptrier.

Brillekorrektion

Et brilleglas på  plus 3 Dioptrier eller mere giver også en forstørrelse af det man ser. Folk med tykke plus-briller kendes på, at de får meget store øjne i brilleglasene. I modsætning hertil vil et brilleglas på minus 3 Dioptrier eller mere formindske det man ser. Man kender de meget nærsynede på at deres øjne og ansigt ser mindre ud i deres briller. Hvis man nu behøver en brille hvor der er 3 dioptrier eller mere i forskel på de 2 øjne, så vil der også blive forskel i størrelsen på det man ser på de 2 øjne. Det hedder aniseikonia. Det er ikke noget hjernen kan lide. Hjernen vil derfor prøve at undertrykke synet på det ene øje for at undgå “dobbeltsynet”. Brillekorrektion er derfor ikke muligt ved større anisometropier.

Kontaktlinsekorrektion

Anderledes er det med kontaktlinser. De hverken forstørrer eller formindsker. De er derfor at foretrække, hvis der er stor forskel på øjnenes refraktion.

Copyright Richardt Hansen

Amblyopi

Amblyopi

Amblyopi har på dansk fået det ucharmerende navn “dovent øje”. Det er som oftest en sygdom, der kun rammer det ene øje. Men kan i sjældne tilfælde ramme begge øjne.

Synet udvikles eller bortvælges

Synet udvikles i barndommen. Hvis der af en eller anden grund er forskel på øjnene, kan hjernen bortvælge det øje, der er mest sløret. Det er ikke et bevidst valg, så man kan ikke bare bede barnet om at se med begge øjne. Hvis hjernen bortvælger det ene øje, vil synet på det øje langsomt forværres, fordi øjet ikke anvendes og dermed trænes.

Amblyopi ved skelen

Hvis barnet skeler, vil dette give dobbeltsyn. Dobbeltsyn er meget forvirrende og for at undgå den synsforvirring, vil hjernen vælge kun at se med det ene øje. Dermed udvikles synet ikke på det andet øje. Det gælder dog ikke, hvis barnet har en såkaldt alternerende skelen. I det tilfælde ser barnet sommetider med det ene øje og somme tider med det andet. I det tilfælde bliver begge øjne hver for sig normale. Derimod bliver der ikke noget samsyn (stereosyn). Øjnene arbejder helt enkelt ikke sammen.

Amblyopi ved anisometropi

Anisometropi betyder, at der er forskellig brillestyrke på de 2 øjne (= det ene øje er lidt større end det andet). Hvis det ene øje er langsynet, så vil synet på det øje være mere sløret end på det øje, der ikke er langsynet. Det kan også være, at der er såkaldt bygningsfejl på det ene øje men ikke på det andet. Derfor vælger hjernen at bortse fra det lidt slørede øje, som dermed ikke får udviklet synet ordentligt. Det vil ofte medføre en skelen på grund af det manglende samsyn.

Amblyopi ved manglende udsyn

Hvis der er f.eks medfødt grå stær (uklar linse) eller hvis f.eks barnets ene øjenlåg hænger ned over pupillen (= ptose). Så vil der ikke være frit udsyn for det pågældende øje. Dette øje får derved ikke nogen syns-stimulans og bliver derfor amblyopt, hvis ikke man opererer og dermed fjerner årsagen.

Amblyopi af begge øjne

Det er sjældent med dobbeltsidig amblyopi. Det skyldes oftest kraftig langsynethed af begge øjne, men kan også være stor bygningsfejl på begge øjne. Det kan i ulykkelige tilfælde også fremkomme ved overbehandling af amblyopi af det ene øje. Medfødt grå stær af begge øjne giver ikke amblyopi, da det som regel opdages ved fødslen eller kort tid efter, hvorefter barnet opereres og efterfølgende får kontaktlinser.

Diagnose

Barnet vil aldrig selv klage over amblyopi. Medfødt grå stær er en af de ting der undersøges for ved fødslen eller første lægebesøg. Synstest foretages ved 4-års alder for at fange evt amblyopi. Hvis der findes forskel på synet i den alder, kan man stadig nå at udvikle synet på det amblyope øje med behandling. Hvis man derimod ikke opdager amblyopien inden skolealderen, så vil det ofte være for sent at behandle, da synet er færdigudviklet i 7-8 års alderen.

Behandling for amblyopi

Behandlingen foretages ved at tildække eller sløre synet for det normale øje, så synet på det amblyope slørede øje bliver trænet. Det gøres ved at tildække det normale øje med klap i en del af tiden. Behandlingen foretages i tæt samarbejde med en såkaldt skeleterapeut (ortoptist), da det er vigtigt ikke at overbehandle/underbehandle. Hvis der er brug for briller, ordineres disse af skeleterapeut/øjenlæge, og det kontrolleres ofte, om styrken af brillen behøver ændring. Det er en vigtig og ikke altid let behandling, da barnet naturligvis ikke synes, det er sjovt at få tildækket det øje, der ser bedst.

Ved moderat amblyopi kan man evt behandle med øjendråber, som gør synet for det bedste øje sløret en del af tiden.

Specielle amblyopi tilstande

Man kan også udvikle amblyopi ved fejlernæring. Denne type amblyopi kan også udvikles hos voksne. Den opstår i vores del af verden mest hos alkoholikere, men kan også ses ved patienter med meget ensidig kost som f.eks. veganere. Tilstanden kan også opstå ved forgiftning. Diagnosen kan stilles på synsfeltundersøgelse og farvesyns-test. Behandlingen bør foretages i samarbejde mellem diætist og alm.praktiserende læge

Copyright Richardt Hansen

Øjets tryk

Øjets tryk

Øjet er som en lille bold. Den ydre væg i øjet består af kollagene fibre som er meget tætte og faste. Den allerforreste del af øjenvæggen er hornhinden, hvor fibrene ligger på en speciel tæt måde, som gør den gennemsigtig. Den øvrige del af øjenvæggen er fibrene mere løst pakkede med væske imellem, som gør væggen hvid. På bagsiden af øjet er der et hul i øjenvæggen, der hvor synsnerven kommer ind i øjet. Synsnerven er blød, som al anden nervevæv i kroppen. I synsnervens midte kommer desuden de blodkar, der forsyner nethinden inden i øjet med blod.

Måling af øjets tryk

Der er tryk i øjet som er lidt højere end i omgivelserne. Hvis man forsigtigt trykker/mærker på sit øje ude på siden, kan man mærke, at øjet er som en lille pumpet bold. Hvis der ikke var et tryk i øjet, ville det synke sammen. Man kan måle trykket i øjet på forskellige måder. Øjenlægen har et såkaldt applanations tonometer, som rører ved øjet, der så først må bedøves på overfladen. Apparatet har en skala som indstilles og derefter bruges til at aflæse øjets tryk. Trykket kan også måles ved at puste luft mod øjet. Ved at se på reflexen af den krumning, det giver på øjets overflade i et splitsekund kan en computer beregne øjets tryk. Der er desuden udviklet et apparat, der skyder en lille vatpind mod øjet og som ved at måle farten, som vatpinden reflekteres med, kan beregne øjets tryk.

Det normale øjentryk

Det gennemsnitlige tryk i øjet for alle mennesker er 16 mm kviksølv  (16 mmHg).  Trykket er normalfordelt med en let skæv klokkekurve. 86% af alle mennesker har et øjentryk mellem 11 og 21 mmHg. Ca 10% af alle mennesker har et øjentryk der er over 21 mmHg

Øjentrykket er uafhængigt af blodtrykket. Så forhøjet blodtryk giver ikke forhøjet øjentryk. Øjentrykket fluktuerer over døgnets timer. Det påvirkes af mange faktorer bl.a. vore hormoner, som også udviser døgnvariation. Hos de fleste mennesker med normal døgnrytme (sover om natten) er trykket i øjet højst sidst på formiddagen

Forhøjet tryk i øjet

For højt tryk i øjet ser man ved sygdommen grøn stær. Men der findes også mennesker med højt tryk i øjet, som ikke har grøn stær. Der er lavet studier over hvordan det går, hvis man har forhøjet tryk i øjnene. Ca 10-12% af patienter med forhøjet tryk udvikler grøn stær inden for de kommende 5 år, hvis man ikke behandler trykket.

Behandling af forhøjet tryk

For højt tryk kan behandles med øjendråber eller med SLT laser behandling. Man skal dog være varsom med at sætte en behandling i gang med øjendråber. En sådan behandling skal jo fortsætte livet ud. Og hvis det kun er 10-12% der reelt ville have udviklet sygdom, så betyder det jo, at man overbehandler – ca 88-90% med for højt øjentryk udvikler ingen sygdom!

Kontrol af øjets tryk

Hvis man har forhøjet tryk i øjnene vil det nok være en bedre “behandling” regelmæssigt at kontrollere sine øjne og trykket i dem hos en øjenlæge. Med disse kontrolbesøg vil man kunne fange de få, der udvikler grøn stær i tide og så starte behandlingen, når den helt sikkert behøves

Risikofaktorer for at udvikle grøn stær

– Trykket i øjnene

– Patientens alder (stigende risiko med stigende alder)

– Hornhindens tykkelse

– Store variationer af tryk over døgnets timer

– Køn (Mænd med højt øjentryk har større risiko for at udvikle grøn stær)

– Trykskade af synsnerven (bedømmes af øjenlægen)

Generelt anbefales det at starte med behandling, hvis øjets tryk er over 30. I de tilfælde udvikler 40% nemlig grøn stær inden for 5 år uden behandling.

Copyright Richardt Hansen

Temporalis arteritis

Temporalis arteritis

Temporalis arteritis er en inflammation i de mellemstore arterier i hovedet. Det ses mest ved arteriegrene fra den ydre hovedpulsåre (arteria carotis externa). Temporalarterien er netop en gren fra carotis externa arterien.  Den mest alvorlige komplikation ved temporalis arteritis ses ved inflammation af den arteriegren, der forsyner øjet. En sådan inflammation kan lukke arterien helt, hvilket medfører akut blindhed. Inflammationen er ofte segmentær, hvilket betyder, at områderne med sygdom er som pletter i en ellers rask arterie. Så hvis man tager en biopsi af arterien og får et negativt svar, så udelukker det ikke, at sygdommen er der alligevel. Den kan sidde lige ved siden af biopsien.

Symptomer

Symptomerne ved temporalis arteritis er ganske mangeartede og uspecifikke. Alle patienter har ikke nødvendigvis de samme symptomer. Men man ser bl.a. disse: Feber, hovedpine, ømhed og øget følsomhed i hovedbunden, smerter når man tygger, smerter i tungen, sløret/nedsat syn, pludseligt synstab, dobbeltsyn/skelen, akut tinnitus og polymyalgia rheumatica.

Da sygdommen kan medføre synstab/blindhed, er en hurtig diagnose meget vigtig. Hurtig start med behandling forhindrer synstab.

Årsager – hyppighed

Sygdommen er ikke ligeligt fordelt i verden. Der er betydeligt flere tilfælde i Nordeuropa end andre steder. Allerstørst hyppighed af sygdommen findes i Skandinavien. Kun yderst sjældent er patienten yngre end 55.  Der er dobbelt så mange kvinder som mænd, der får temporalis arteritis. På disse parametre minder den meget om polymyalgia rheumatica. Mange anser disse 2 sygdomme for at være den samme – bare med forskellige udtryk.

Diagnose

Ofte ømhed over temporalis området (tyggemuskulaturen  i tindingen). Man kan ofte mærke en fortykket arterie temporalis med nedsat pulsation. Man kan tage en biopsi af arteria temporalis. Et positivt svar er ensbetydende med sygdommen. Et negativt biopsisvar udelukker desværre ikke sygdommen. Blodprøver viser en tårnhøj sænkning (SR). Der er faktisk kun 3 sygdomme, som giver en SR på over 100. Temporalis arteritis er den ene. Pludselig blindhed på ét øje bør altid medføre mistanke om temporalis arteritis ved patienter ældre end 50 år. Det er yderst vigtigt at starte behandling hurtigst muligt for at forhindre synstab/blindhed af det andet øje.

Behandling

Ved mistanke om temporalis arteritis er det vigtig at starte med kortisonbehandling hurtigst muligt. Typisk startes med højdosis, som så sænkes over nogle uger. Patientens symptomer vil hurtigt lindres efter start af behandling. Desværre går synstab ikke tilbage med behandlingen, og netop derfor er hurtig behandling meget vigtig. Det er ofte nødvendigt at anvende kortison i 2-3 år i så lav en dosis som muligt under hensyn til at holde blodprøven (SR) indenfor normal.

Copyright Richardt Hansen

Sorte pletter

Behandling af sorte pletter?

Sundhedsvæsenet er under konstant forandring. Tidligere tog det sig næsten udelukkende af syge patienter. Opgaven var at helbrede, lindre og trøste. Men i dag opsøges sundhedsvæsenet af mennesker som ønsker behandling / operation af tilstande som ikke er sygdomme. Det drejer sig ikke mindst om plastik-kirurgi, botox-behandlinger, fedtsugninger og lignende. Så nu kunne det hedder Helbrede eller forbedre.

Øjenspecialets plastik-kirurgi

Indenfor mit speciale som er øjensygdomme, er denne udvikling meget tydelig. Der er stor efterspørgsel af øjenlågsoperationer og af operationer, så man slipper for at anvende briller. Dette kan i nogle tilfælde  falde ind under helbredelse, specielt hvis patienten er meget nærsynet eller meget langsynet.  Senest blev jeg i denne uge ringet op af én, der ønskede laserbehandling af sine sorte pletter.

Uklarheder i glaslegemet

Øjet er som en bold. Inde i bolden er der en gele-struktur, der hedder glaslegemet. Glaslegemet er lidt som en vandmand. Hvis man farver glaslegemet, ser man, at det ikke er homogent men snarest opbygget som en fin rose med tynde membranstrukturer mellem rosenbladene. I livets løb løsner den yderste membran fra nethinden ligesom de indre membraner kan falde sammen. Det medfører, at man ind imellem kan se nogle slør eller sorte prikker, der bevæger sig i synsfeltet. Første gang man opdager dem, kan det være en god ide at blive undersøgt hos øjenlægen. Specielt hvis der samtidig observeres lysglimt i synsfeltet. I øvrigt gælder det om ikke at fokusere på disse uklarheder. Man kan vænne sig til ikke at se dem, selvom de er der. Det har mennesker gjort i alle tider.

Operation af glaslegemet

Man kan med en såkaldt vitrektomi fjerne glaslegemet og dermed de sorte pletter og slør. Det er dog en relativ stor operation med betydelige risici, så den udføres derfor kun i tilfælde, hvor sløret direkte nedsætter synet (f.eks. med blødning ind i glaslegemet).

Laserbehandling af sorte pletter

Man kan med en såkaldt YAG-laser flytte på de slør og uklarheder, der i glaslegemet. De lidt større uklarheder kan deles i mindre dele med laser. Det har man vidst i mere end 20 år. Der er dog aldrig lavet nogen egentlig undersøgelse af de risici og komplikationer, som det medfører. Behandlingen tilbydes ikke i det offentlige sundhedsvæsen. Når nogle private alligevel tilbyder denne laserbehandling, er det uden egentlig dokumentation og burde derfor kræve en nærmere operationsprotokol, hvor patienten meddeles, at der er tale om eksperimentel behandling. Alle ulemper og komplikationer burde indberettes, så det kunne bidrage til, at vi alle bliver klogere på, om det er en god behandling, for noget, som nok er irriterende, men trods alt ikke er farligt.

Undersøgelse 2016-2017

Senest er der lavet en opgørelse over frivilligt indrapporterede komplikationer ved  YAG-laser behandling af glaslegemeuklarheder til American Society of Retina Specialists Research and Safety in Therapeutics (ASRS ReST). Der blev fra september 2016 til marts 2017 indrapporteret 16 komplikationer hos 15 patienter: De var øget tryk i øjet, der førte til grøn stær, udvikling af grå stær på grund af skader på linsen, revner i nethinden, nethindeblødning, udvikling af skotomer (synfeltsdefekter) og ØGET antal uklarheder i glaslegemet.

Man kan dog intet sige om hyppigheden af disse komplikationer, da ingen kender antal behandlinger. Manglen på prospektive studier gør det yderst vigtigt, at evt. patienter informeres grundigt om disse potentielle komplikationer.

Copyright Richardt Hansen