Indlæg

1813

1813

Når jeg læser om de dødsfald, der har været i Region Hovedstaden pga meningitis, så bliver jeg lige som alle andre ked af det. Mine tanker går til de pårørende.
De fleste vil nok være enige i, at en jordmoder ikke burde være forstopper ved akuttelefonen. Hun har ikke uddannelsen til det. Det er heller ikke i orden, at den læge som var ansvarlig for 1813 funktionen den dag ikke var speciallæge, men i stedet i 20 år havde arbejdet med urtemedicin og akupunktur (DR’s aktindsigt).

Ledelses-svigt

Jeg mener ikke, at ansvaret ligger hos de mennesker, der godt nok har søgt og fået disse jobs. Ansvaret ligger hos den ledelse, som har besluttet at ansætte disse på trods af åbenlyst manglende kvalifikationer. Jeg opfatter både de afdøde, deres familier men også jordmoderen og den ansvarlige læge som ofre for et sundhedsvæsen, der svigter. Det er et ledelses-svigt af dimensioner.

Øjenlæge som akutlæge

Der har stået i DR’s afdækning af sagerne, at der arbejder en øjenlæge, som ansvarlig hos 1813. Jeg skal med det samme sige, at det ikke er mig. Da jeg valgte øjenspecialet, opdagede jeg hurtigt, at specialiseringen gjorde, at jeg ikke længere kunne følge med i alle de andre medicinske specialer på et tilfredsstillende niveau. Jeg forsøgte faktisk. Når jeg havde opsparet fridage efter mine vagter, så brugte jeg dem til vikariater som distriktslæge i Nordsverige. Men måtte efter 2 år som spirende øjenlæge indse, at jeg ikke kunne følge udviklingen i nye mediciner i andre specialer og jeg mistede rutinen med hjerte- og astmapatienter og ikke mindst børn med ondt i maven.

Praktiserende læger

At være distriktslæge eller praktiserende læge, som det hedder i Danmark, er at specialisere sig i at være forvagt. Man mødes hele tiden af patienter med alle mulige symptomer og bliver derfor skærpet i at kunne skelne, hvornår noget er akut livsvigtigt og af sted til sygehuset. Man bliver bedre og bedre til dette speciale med erfaringen og det daglige møde med patienterne. Da jeg begyndte som øjenlæge, mistede jeg det daglige møde med alle de patienter og dermed min kompetence til denne vagtfunktion,

Lægevagten

1813 opstod som den administrative ledelses svar på et sammenbrud i samarbejdet med de praktiserende læger. Nu er der gået et antal år, hvor 1813 har vist sig ikke at kunne levere varen. Den administrative ledelse bør erkende, at man ikke kan erstatte praktiserende læger med ’hvad vi nu har’ – selvom de får nogle timers undervisning i funktionen.

Copyright Richardt Hansen

Placebo

Placebo

Behandlingseffekt af en given medicin, manipulation eller operation vurderes altid mod placebo. Eller mod en tidligere behandling, der har vist sig at have effekt (dvs som allerede er vurderet til at være mere effektiv end placebo).

Mange opfatter placebo som snyd – man kender f.eks.  begrebet “en narretablet” eller kalktablet. Men det er en helt forkert indstilling til placebobegrebet.

Effektiv smertelindring

Morfin er en velgennemprøvet smertelindrende medicin. Man har siden 1970 (Simantov & Snyder) vidst, at det virker via såkaldte smertereceptorer i hjernen. Man ved også (Simantov & Snyder), at hypofysen og hypothalamus i hjernen selv kan fremstille såkaldt endorfin, som virker lige så godt som morfin og i øvrigt virker via de samme smertereceptorer. Det er påvist, at endorfinproduktion fremmes af smerter, stærk krydret mad, fysisk træning, ophidselse og orgasme.

Man kan eliminere effekten af morfin med Naloxone, som blokerer for smertereceptorerne.

Tandlæge forsøg med smerter

I 1978 lavede Levine,Gordon & Fields et forsøg, hvor patienter, der skulle have udført kæbekirurgi, fik Valium, lattergas og mepivacaine (lokalbedøvelse med sprøjte). Efter behandlingen, da medicinen ikke længere virkede, fik patienterne post-operative smerter. De blev nu delt i 2 grupper. Den ene gruppe fik en placebo-tablet til at lette smerterne, mens den anden gruppe ingen smertelindring fik. Ca en tredjedel i placebogruppen oplevede smertelindring. Derefter fik alle patienter Naloxone. Dette havde ingen effekt på den gruppe, som ikke havde fået placebo og heller ikke på dem, der ikke havde oplevet smertelindring trods placebo. Derimod forsvandt smertelindringen hos de, der havde fået placebo og som havde oplevet smertelindring. Dvs at disse patienter havde produceret endorfin, da de fik placebo. Dette studie er senere gentaget af andre og med samme resultat.

Forsøg med immunforsvaret

Robert Ader & Nicholas Cohen lavede i 1975 nogle dyreforsøg med rotter, som viste, at man kan aktivere immunforsvaret udelukkende med sukker, hvis man inden har udsat rotten for allergener samtidig med, at de fik sukker. Man havde således “lært” rotten, at sukker var koblet med allergi og dermed fremkom immunforsvaret med en respons på sukker alene.

Robert Ader behandlede senere en teenager med autoimmun-sygdommen lupus med Cyclophosphamid, som er en kemoterapi, der undertrykker immunforsvaret. Han parrede behandlingen med levertran og rosenduft. Han fandt, at han kunne mindske doseringen af kemoterapi ved kun at give levertran og rosenduft efter at patientens immunforsvar genkendte smag og duft og dermed indstillede sig på kemoterapi.

Sindstilstand påvirker immunforsvaret

I 1957 lavede Imboden, Canter & Leighton fra John Hopkins Universitet en serie psykologiske test på soldater, der arbejde på Fort Detrick i Maryland, USA. Nogle måneder efter, at disse tests var afsluttet, kom der en influenzaepidemi. Og nu kunne Imboden & kolleger påvise, at de rekrutter, som i deres tests havde haft depressive symptomer, fik længerevarende influenza end de øvrige rekrutter.

Dette er noget, man kender fra sig selv. Når man er ked af det eller psykisk ude af balance, så bliver man lettere syg. Patienter med tilbagevendende Herpes udslæt oplever ligeledes, at udslettet ofte kommer med anden sygdom – altså når immunforsvaret er sænket af anden anledning.

Faktorer der påvirker placebo effekt

Man har længe vidst, at en kalktablet har større sandsynlighed for at virke, hvis den, der giver tabletten, har en vis autoritet. Når en læge har kittel på giver det mere autoritet. Eller hvis ens venner har omtalt behandleren positivt. Eller hvis behandleren giver patienten omsorg ved f.eks. at give sig tid til at lytte til patienten. Det har ligeledes betydning, at behandleren giver sig tid til at forklare sygdommen og behandlingen for patienten. Og pudsigt nok er effekten også større, hvis behandlingen er dyrere. Hvis kalktabletten koster 2 kroner eller 20 kroner stykket, så er det vist, at den dyre tablet har større effekt end den billige. Patienten tror helt enkelt mere på den dyre tablet.

Placebos virkemåde

Det er meget tænkeligt, at placebo mentalt påvirker kroppen, så den helbreder sig selv. Jeg tror på denne tablet, altså lever min krop op til forventningen om effekt. Desværre er placeboeffekten højst omkring 30%. Men er det snyd? Det synes jeg ikke, Hvis noget har effekt og i øvrigt er ufarligt, så er det faktisk godt. Og vi anvender det allesammen dagligt på vores børn: Vi puster på dem, når det gør ondt i stedet for at give dem panodil. Og krammer dem lidt mere, når de er kede af det i stedet for at give dem antidepressiv medicin. Det er ikke snyd, men derimod sund fornuft og udnyttelse af naturens egne kræfter.

Moderne videnskabeligt afprøvet medicin

Medicin skal for at kunne sælges i Danmark være godkendt af lægemiddelstyrelsen. Lægemiddelstyrelsen godkender kun en medicin, hvis den har bevisligt bedre effekt end placebo. Og hvis den har relativt uskadelige bivirkninger (se medicinens historie).

Copyright Richardt Hansen

Rebel Surgeon

Jeg har været så heldig at have haft nogle inspirerende læremestre og chefer. Jeg har under min karriere mødt kolleger, som jeg har lært af og som har præget mig personligt og også min måde at være læge på.

Uddannelsen

Det at blive læge indebærer, at man tager en lang uddannelse.  Meget af studietiden på universitetet udgøres af udenadslære og terpen. Det giver en startkapital af viden. Turnusårene kompletterer så denne boglige paratviden med en mesteruddannelse, hvor man lærer at lytte til patienten og at undersøge patienten. Dette i tæt samspil med erfarne kolleger. Som ung læge er al paratviden helt fremme i hukommelsen og man har en fornemmelse af at kunne alt.  Mødet med patienterne og livet lærer dog hurtigt en, at der hører mere end bare paratviden til.

Den lægelige vurdering

Det er yderst sjældent, at den enkelte patient kun har de symptomer, som lærebogen opremser ved en given sygdom. Oftest er sygdommen også præget af personen og af miljøet. Der skal en lægelig vurdering til for at komme frem til en evt diagnose. En sådan lægelig vurdering sker på baggrund af stor paratviden kombineret med kendskab til patienten. Læg dertil lægens erfaring fra alle tidligere patienter,  kombineret med kurser og videreuddannelse samt intuition og empati.  Hver enkelt patient er et unikt menneske. Og hver patient skal derfor også undersøges og behandles som et unikt menneske.

Tiltagende registrering og administration

Min uddannelse sigtede mod, at jeg skulle undersøge og behandle patienter. Da jeg var nyuddannet læge i Sverige, anvendte jeg 90% af min tid sammen med patienter. Jeg undersøgte patienter, talte med patienter og behandlede patienter.  De øvrige 10% af min tid gik med at diktere mine observationer og mine behandlingsforslag.  Året efter,  jeg påbegyndte min turnus,  blev det lovpligtigt i Sverige, at lægen skulle læse og signere sine journaler. Det var naturligvis for at undgå misforståelser, hvor sekretæren ikke havde forstået, hvad der blev dikteret.

10 år senere blev det obligatorisk, at der skulle sættes diagnosekoder på alt hvad man dikterede.  Der skulle også sættes operationskoder på alle operative indgreb. Dette var ganske forståeligt. Det gjorde det også muligt for lægen selv at følge op på hvilke typer patienter, han havde haft i behandling. Og det medførte så samtidigt, at man kunne udregne prisen på en undersøgelse og behandling  –  i hvert fald i gennemsnit.

Derefter kom det slag i slag: Hvor lang tid tog samtalen med patienten – hvor lang tid tog operationen. Hvor lang tid tog det at rydde op efter operationen, og hvor lang tid tog det at gøre klar til næste operation. Det blev vigtigt at registrere alt, som kan måles og vejes.  Nogle gange ud i det absurde som f.eks. temperaturen i køleskabet i klinikken. Alt noteres hver eneste dag.

Alle målinger kan holdes op imod nogle standarder. Og det er egentlig alt sammen meget godt. Men det tager tid fra patienterne. Pludselig er standarder vigtigere end patienten.

Mindre tid til patienten

I dagens hospitalsverden tilbringer lægen ikke længere 90% af tiden sammen med patienter. Nu er det nok mindre end 50%. Lægen skal nu selv skrive sin journal direkte i computeren (inklusive alle de målepunkter, der hører til hver registrering). Det skal spare de fejl, der fremkom, ved at sekretæren ikke forstod lægens diktat og den tid det tager at læse og signere notatet. Men det giver samtidig mindre tid til patienterne. Det, som lægen egentlig  er uddannet til at tage sig af, fylder mindre og mindre af lægens arbejdstid.

Nogle læger søger væk

Den tiltagende bureaukratisering af lægegerningen har fået nogle af kollegerne til at søge væk fra det offentlige sundhedsvæsen. Rigtig mange er i stedet blevet selvstændige konsulenter, som så sælger sine tjenester enten til privatklinikker eller til offentlige klinikker, som nu står med lægemangel. Alt sammen til stor ulempe for både patienter og læger. Sverige er nok en anelse længere ad denne vej – men Danmark har haft en helt parallel udvikling.

En enkelt kollega, som jeg mødte under min turnus i kirurgi tog en helt anden konsekvens af den tiltagende bureaukratisering:

Erik Eriksen

Under min turnusuddannelse i kirurgi var jeg på Eksjö Lasarett i Småland. Det var en meget lærerig tid med nogle fantastiske kolleger, der var dygtige til at lære fra sig. En af de inspirerende overlæger var ortopædkirurgen Erik Eriksen.

Erik havde allerede, da jeg mødte ham i Eksjö, været en periode i Etiopien. Der havde han arbejdet som kirurg i en lille by. Tilbage i Sverige oplevede han nu den aftagende tid, han fik med patienter og operationer.  Det fik ham til sidst til at vælge i stedet at flytte permanent til Etiopien. Her tilbragte han mere end 10 år som fast hospitalslæge uden bureaukrati.

Der er for nylig lavet en kortfilm om Erik Eriksen. Denne blev vist i Empire Bio under den nyligt overståede CPH:DOX. Både Erik og hans kone var mødt op og jeg havde fornøjelsen at hilse på dem begge igen.

Filmen som hedder Rebel Surgeon  viser hvilken fantastisk kirurg og hvilket fantastisk menneske Erik Eriksen er. Filmen er lavet i samarbejde med SVT (Sveriges Television). Jeg håber, at filmen på et eller andet tidspunkt vil blive vist i dansk TV. For de, der bor i Sverige kan filmen ses på dette link

 

Rebel Surgeon Erik Eriksen

Erik Eriksen, som arbejdede mere end 10 år på lille sygehus i Etiopien