Indlæg

Viscoelastika

Viscoelastika 2.0

I 1997 arbejdede jeg på øjenafdelingen i Lund. På en af mine operationsdage i begyndelsen af året fik jeg fornøjelsen af at teste det nye viskoelastika, der var på vej til at skulle erstatte Healon©. Det var et lille svensk biotek-firma, der havde fremstillet hyaluronsyre ved hjælp af gen-modificerede E-coli bakterier. Præparatet var netop blevet E-godkendt, og Lund-klinikken fik et antal sterile pakker leveret til at sammenligne med det Healon©, vi allerede anvendte.

Tilsyneladende det samme

Det nye fermenterede produkt var lige så let at arbejde med og havde tilsyneladende præcis de samme egenskaber, som det Healon©, jeg var vant til at anvende. Så der føltes overhovedet ingen forskel ved de 8 operationer, jeg den dag lavede med det nye viscoelastika.

MEN…

Patienterne kom til kontrol dagen efter operationen. Der havde ikke været nogen gener overhovedet, og patienterne var tilfredse med operationen. Men de havde alle et meget usædvanligt udseende, når man undersøgte dem: Alle de, som var opereret med det nye viskoelastika, havde mm store hvide fnug i øjet. Det så ud som de her glaskugler med en snemand i, som man kan ryste, hvorefter der daler massevis af snefnug ned. Alle patienterne blev taget tilbage til operation, hvor deres øjne blev skyllet rene med balanceret saltopløsning. De blev efterfølgende fulgt med meget tætte kontrolbesøg, og heldigvis fik ingen af disse patienter noget mén efter operationen.

Undersøgt af Läkemedelsverket

De resterende pakker med det nye viscoelastika blev sendt til Läkemedelsverket i Uppsala (svarer til vores lægemiddelstyrelse). Her fandt man, at der var alt for stor mængde bakterietoxin (altså gift) i den i øvrigt sterile viscoelastika. Det var denne toxin, der havde fremkaldt et immunologisk svar fra patienterne. Viscoelastikaet blev trukket tilbage. En nærmere undersøgelse viste, at jo flere bakterier man anbragte sammen for at producere hyaluronsyre, jo mere toxin blev der udskilt. Så det var et spørgsmål om at mindske koncentrationen af bakterier, der ellers blev ”stressede” og derfor udskilte toxin.

Godkendelse af hjælpemidler

At præparatet overhovedet kunne godkendes skyldes, at det ikke er medicin, men kun et hjælpemiddel. Hjælpemidler skal ikke først afprøves i kontrollerede studier. Det er nok, at de består af et allerede godkendt materiale. Dermed er der en risiko for patienterne, når nye hjælpemidler introduceres. Ovennævnte historie gjorde, at jeg aldrig har takket ja til gratis vareprøver fra firmaer, der forsøger at komme ind på markedet. En helt analog historie kender vi her i Danmark med den såkaldte Boneloc skandale. Denne knoglecement var også et godkendt hjælpemiddel.

ESCRS 1997

Lund – klinikkens erfaring med det nye viscoelastika blev fremlagt på det årlige møde for europæiske kataraktkirurger i 1997, som blev holdt i Prag. Så dermed blev alle øjenlæger gjort opmærksomme på risikoen ved denne nye fremstillingsmetode. De forskellige biotekfirmaer lærte dog relativt hurtigt at bemestre fremstillingen af hyaluronsyre uden, at der også var gift i præparatet. Siden slutningen af 90’erne har der derfor været mange firmaer, der har solgt hyaluronsyre.

Gentagelse

I 2012 havde jeg besøg fra et nyt biotekfirma, der ville have mig til at skifte til deres billigere hyaluronsyre. Jeg takkede bestemt nej med henvisning til erfaringen fra 1997 i Lund. Andre kolleger takkede derimod ja, hvilket medførte en mindre epidemi med inflammationer i København, da dette firma tydeligvis ikke havde sat sig ind i de indvundne erfaringer omkring toxin. Så der gentog historien sig igen.

Uundgåeligt?

Selv ved nøje overholdelse af de noget mere rigorøse afprøvninger, som den amerikanske lægemiddelstyrelse FDA kræver, kan man ikke altid undgå, at der optræder utilsigtede hændelser, se næste uges blog om patienterne, der fik grå stær i den kunstige linse. Derimod bør det være forbeholdt universitetsafdelinger at afprøve/introducere nye hjælpemidler, mediciner og metoder. Her har man muligheden for at føre protokoller og lave en noget mere tæt kontrol, når nyt introduceres. Ligesom patienter naturligvis skal oplyses om, at noget nyt bliver anvendt.

Copyright Richardt Hansen

Healon

Healon, hjælpemidlet der revolutionerede øjenkirurgi

Når jeg laver grå stær operationer, så anvender jeg Healon©, som er et viskoelastisk hjælpemiddel. Det er en viskøs, geleagtig substans, som hjælper med at holde afstand mellems øjets forskellige væv under operationen. Det er denne substans, der gør det muligt at lave moderne øjenoperationer uden risiko for, at øjets forskellige væv beskadiges under operationen.

Hyaluronsyre

Den viskøse substans består af steril opkoncentreret hyaluronsyre. Hyaluronsyre findes i de fleste af kroppens væv. Det er den perfekte fugtighedscreme og rigtig godt som smøremiddel inde i kroppens led. Det første patenterede, sterile og koncentrerede produkt blev lavet af det tidligere svenske lægemiddelsfirma Pharmacia. Det kom på markedet i 80’erne og var fremstillet af udtræk fra hanekam, som er særdeles rig på hyaluronsyre.

Beskytter hornhinden

I begyndelsen af grå stær operationen sprøjtes denne viskøse substans ind under hornhinden, som derved beskyttes mod berøring af instrumenter og den kunstige linse. Det kan ligeledes bruges som taktisk ”operationsinstrument” til f.eks. at holde regnbuehinden væk eller holde pupillen stor eller midlertidigt til at stoppe en mindre blødning.

Fjernes ved operationens afslutning

I afslutningen af operationen er det vigtigt, at al Healon fjernes fra øjet igen. Det skylles ud med det suge/skylleinstrument, der også anvendes til at fjerne den grå stær med. Hvis der skulle blive noget hyaluronsyre tilbage, vil dette medføre trykstigning i øjet, fordi det jo så vil stoppe trabekelværket til (se øjenanatomi).

Patentrettigheder

Healon© fra Pharmacia var det eneste præparat, der kunne købes, indtil deres patent udløb (eller der kom anden fremstillingsmetode) midt i 90’erne. Det har formodentlig været en guldgrube for Pharmacia. Da jeg startede med grå stær operationer i slutningen af 80’erne, kostede 1 steril sprøjte med 0,85ml Healon, som blev brugt til en operation, ca 1500 kroner.

Andre anvendelsesområder

Det blev ret hurtigt muligt at købe Healon-lignende produkter til travheste. Her blev det brugt til indsprøjtninger i leddene. I de seneste mange år er det også taget i anvendelse som såkaldt filler ved kosmetisk/plastikkirurgiske indgreb. Det helt vigtige ved anvendelsen af produktet er, om det er sterilt og rent.

Ny fremstillingsmåde ved såkaldt fermentering

Fra slutningen af 90’erne begyndte man at kunne fremstille ren hyaluronsyre ved hjælp af gen-manipulerede bakterier (fermentering). Det er en historie i sig selv, som kommer i næste blog-indlæg. At Pharmacia var et svensk firma med hovedkontor i Uppsala, mærkede jeg under min uddannelse til øjenlæge i Sverige ved, at de stillede laboratoriemuligheder til rådighed, hvor øjenlæger under uddannelse kunne komme og træne øjenkirurgi. Pharmacia støttede desuden megen forskning i de svenske øjenklinikker.

Firmaopkøb

Pharmacia havde en stor forskningsafdeling, som leverede nyskabende produkter til øjenfaget. Healon var nok det største, men også når det gælder kunstige linser, var de verdensledende (heparin-coatede PMMA-linser, asfærisk slipning af kunstige linser) og en af de allermest succesrige tryksænkende øjenmediciner, Xalatan© (latanoprost). Pharmacia blev i dette århundrede opkøbt af Pfizer, som er et stort amerikansk lægemiddelsfirma. Øjenprodukterne, som havde med øjenkirurgi at gøre, blev videresolgt til Allergan, som blev yderligere opsplittet, så de endte hos AMO. Johnson og Johnson har så senest opkøbt AMO – der undervejs også nåede at høre til Abbott. Det oprindelige Healon-produkt, der var lavet af hanekam blev taget af markedet i 2017. Nu er al hyaluronsyre fermenteret (læs i næste uge).

Prisen

Healon kostede i 1989 ca 1500 kroner for 0,85ml. I dag er prisen under 100 kroner for den samme mængde.

Copyright Richardt Hansen