, ,

Godkendt medicin

Godkendt medicin

For at et medicin skal kunne sælges gennem apoteket eller anvendes af læger, kræves der en godkendelse. Denne godkendelse kan kun opnås, hvis lægemiddelfabrikanten med videnskabeligt kontrollerede forsøg har vist, at det pågældende lægemiddel har en effekt, som er bedre end placebo mod den påtænkte lidelse. Samt at lægemidlets bivirkninger, som de blev set ved de kontrollerede forsøg, er minimale og ufarlige. En sådan godkendelsesprocedure er ret dyr at gennemføre. Inden lægemidlet er nået frem til apoteket har fabrikanten således haft meget store udgifter (million / milliard-klassen).

Patent på medicin

Undervejs tager fabrikanten patent på præparatet og får op mod 20 års eneret til at fremstille og sælge dette (eller kan vælge at sælge denne ret). Først når patent-tiden er udløbet, må andre lave kopier af denne medicin. Lægemidlet er i den periode relativt dyrt, fordi fabrikanten skal have dækket omkostningerne til udviklingen af præparatet. Fabrikanten skal også betale for sin forskningsafdeling, der tillige tester en masse andre lægemidler, uden at de nødvendigvis medfører et godkendt medicin.

Kopi medicin

Når patentet på lægemidlet er udløbet, kan hvem som helst fabrikere dette lægemiddel og sælge det til den pris, man kan fremstille det til. Hvilket er væsentligt billigere, da man ikke skal betale for nogen forskning. Kopi medicin er automatisk godkendt medicin.

Off-label medicinbrug

At anvende medicin off-label er udbredt i forskellig grad i de forskellige medicinske specialer. Læger kan lovligt og på eget ansvar overskride det anvendelsesområde, som myndighederne har godkendt et lægemiddel til. Men lægen skal naturligvis kunne begrunde sin adfærd ud fra videnskab eller kendt erfaring med det pågældende lægemiddel. Der kan være flere anledninger til at anvende et lægemiddel off-label. Den mest åbenbare anledning er medicinsk begrundelse: Der findes intet godkendt medicin mod sygdommen, og lægen prøver så et lægemiddel, som tænkes at kunne lindre/helbrede. Lægen vælger her et lægemiddel, som er vel gennemprøvet, men som er godkendt til en anden indikation.

Eksempel 1

Jeg anvender i forbindelse med grå stær operationer cefuroxim. Det er et antibiotika, der er godkendt til behandling af luftvejs- eller urinvejsinfektioner. Det patenterede varenavn var oprindeligt Zinacef. Patentet på cefuroxim er udløbet for flere årtier siden. En svensk kollega, Per Montan, fandt for mere end 20 år siden ud af, at man kunne halvere risikoen for infektion ved grå stær operationer, hvis man profylaktisk skyller inde i øjet med en tynd cefuroxim-opløsning i afslutningen af grå stær operationen. Dette er vist igen i en stor europæisk multicenter undersøgelse for ca 10 år siden. Cefuroxim er et meget billigt antibiotika, som fabrikeres af mange forskellige konkurrerende lægemiddelsfirmaer (kopi-præparater). Ingen har ønsket at påtage sig opgaven med at få det godkendt til netop grå stær operationer, da den procedure som nævnt er dyr. Altså anvender jeg – og alle andre kolleger i Norden – cefuroxim off-label. Det har vi gjort i mere end 20 år nu.

Off-label anvendelse af økonomisk anledning

Når jeg siger, at cefuroxim ikke er godkendt til profylaktisk anvendelse ved grå stær operation, så er det ikke sandt længere. For et års tid siden var der faktisk et lægemiddelsfirma, som fik en godkendelse i Europa af deres Cefuroxim – netop for øjenoperationer. Desværre er det præparat så en hel del dyrere end andre cefuroxim-præparater, som vi jo har anvendt igennem mere end 20 år. Når jeg nu fortsætter med at anvende det samme præparat, som jeg altid har anvendt, så er det for at holde mine og dermed patientens omkostninger nede. Altså er min off-label anvendelse nu økonomisk begrundet. Det kan i sig selv give anledning til etiske overvejelser. Nationaløkonomisk er dette eksempel dog i petitesse-afdelingen – modsat næste blog om våd AMD.

Eksempel  2

Klorpromazin er et lægemiddel, der blev godkendt i 1950’erne mod schizofreni. Man kan således ikke længere udtage patent på klorpromazin, som fremstilles af adskillige lægemiddelsfabrikker (kopi-præparater). Klorpromazin har desuden en antibakteriel virkning på bl.a. tuberkulose. Det er vist ved gentagne studier. Men det anvendes ikke mod tuberkulose, fordi det ikke er godkendt til det. Det bliver aldrig godkendt mod tuberkulose, da omkostningen for den godkendelse er for stor, uden at man kan få den dækket ved at udtage patent. Så kun hvis en læge vil udskrive det off-label, kan det anvendes mod tuberkulose. Der findes en del mennesker, som er smittet med multiresistent tuberkulose. Det betyder, at de ikke kan helbredes med noget godkendt antibiotika. Her kunne klorpromazin så være en mulighed.

Defensiv medicin

Der er mennesker i USA, der dør pga multiresistent tuberkulose uden at blive behandlet med klorpromazin. Helt enkelt fordi læger derovre ikke udskriver off-label medicin. Hvis de gjorde det, ville de senere kunne blive anklaget for at anvende medicinen forkert og dermed miste deres autorisation. Den såkaldte defensive medicin er i højsædet. Lægen vil hellere beholde sit job og ret til at arbejde end at hjælpe patienter med risiko for at blive politianmeldt og straffet.

Et meget dyrt eksempel på off-label behandling er behandlingen af våd AMD. Den skriver jeg om i næste uge.

Copyright Richardt Hansen
/af
,

1813

1813

Når jeg læser om de dødsfald, der har været i Region Hovedstaden pga meningitis, så bliver jeg lige som alle andre ked af det. Mine tanker går til de pårørende.
De fleste vil nok være enige i, at en jordmoder ikke burde være forstopper ved akuttelefonen. Hun har ikke uddannelsen til det. Det er heller ikke i orden, at den læge som var ansvarlig for 1813 funktionen den dag ikke var speciallæge, men i stedet i 20 år havde arbejdet med urtemedicin og akupunktur (DR’s aktindsigt).

Ledelses-svigt

Jeg mener ikke, at ansvaret ligger hos de mennesker, der godt nok har søgt og fået disse jobs. Ansvaret ligger hos den ledelse, som har besluttet at ansætte disse på trods af åbenlyst manglende kvalifikationer. Jeg opfatter både de afdøde, deres familier men også jordmoderen og den ansvarlige læge som ofre for et sundhedsvæsen, der svigter. Det er et ledelses-svigt af dimensioner.

Øjenlæge som akutlæge

Der har stået i DR’s afdækning af sagerne, at der arbejder en øjenlæge, som ansvarlig hos 1813. Jeg skal med det samme sige, at det ikke er mig. Da jeg valgte øjenspecialet, opdagede jeg hurtigt, at specialiseringen gjorde, at jeg ikke længere kunne følge med i alle de andre medicinske specialer på et tilfredsstillende niveau. Jeg forsøgte faktisk. Når jeg havde opsparet fridage efter mine vagter, så brugte jeg dem til vikariater som distriktslæge i Nordsverige. Men måtte efter 2 år som spirende øjenlæge indse, at jeg ikke kunne følge udviklingen i nye mediciner i andre specialer og jeg mistede rutinen med hjerte- og astmapatienter og ikke mindst børn med ondt i maven.

Praktiserende læger

At være distriktslæge eller praktiserende læge, som det hedder i Danmark, er at specialisere sig i at være forvagt. Man mødes hele tiden af patienter med alle mulige symptomer og bliver derfor skærpet i at kunne skelne, hvornår noget er akut livsvigtigt og af sted til sygehuset. Man bliver bedre og bedre til dette speciale med erfaringen og det daglige møde med patienterne. Da jeg begyndte som øjenlæge, mistede jeg det daglige møde med alle de patienter og dermed min kompetence til denne vagtfunktion,

Lægevagten

1813 opstod som den administrative ledelses svar på et sammenbrud i samarbejdet med de praktiserende læger. Nu er der gået et antal år, hvor 1813 har vist sig ikke at kunne levere varen. Den administrative ledelse bør erkende, at man ikke kan erstatte praktiserende læger med ’hvad vi nu har’ – selvom de får nogle timers undervisning i funktionen.

Copyright Richardt Hansen
/af
, , ,

Forskning

Forskning og tilfældet

Rigtig mange opdagelser og opfindelser sker tilfældigt. I medicinens historie er der f.eks opdagelsen af koppevaccine og opdagelsen af penicillin.  Når man har universiteter og forsknings-centre, så forsøger man at dyrke opdagelser. Der er ingen tvivl om, at det er lettere at opdage nye ting indenfor et emne, hvis man beskæftiger sig indgående med emnet. Derfor er det vigtigt med investering i forskning – for at støtte ”rugekasser”, hvor videnskabeligt funderede mennesker kan udveksle ideer og teorier. Der er brug for rigtig mange skæve ideer, der aldrig bliver til noget. Dem skal man ikke på forhånd skære væk. Forskning har også brug for fiasko. Det lærer man mindst lige så meget af, som de forskningsresultater, der er umiddelbar ligetil.

To tilfældige opdagelser indenfor grå stær kirurgi er den kunstige linse og ultralydsapparatet, som anvendes ved moderne grå stær kirurgi.

Charles Kelman

Charles Kelman var i 1960’erne ny-uddannet ung øjenlæge. Han havde fået forskningspenge til at finde ud af en måde at opløse linsen inden i øjet. Han indgik i et forskningsteam, der arbejde med en problemstilling. Man ønskede at kunne lave en meget mindre åbning i øjet, når der skulle opereres for grå stær. Han havde oprindelig undersøgt forskellige måder at opløse linsen kemisk eller biologisk på. Men uden held, da disse måder alle skadede resten af øjet også. En dag, da han var hos tandlægen, fik han lavet en tandrensning med et ultralydsapparat. Det gav ham ideen, at man måske kunne knuse linsen i øjet med ultralyd. Resten er historie og finjusteringer. I begyndelsen var der stor modstand blandt øjenlæger – faktisk var han meget tæt på at blive ekskluderet af den amerikanske øjenlægeforening, da man anså behandlingsmåden som værende farlig for patienten.  Fra starten af 1990’erne blev grå stær operation med ultralydsapparat den gyldne standard. Charles Kelman fortsatte med at udvikle og forny den teknik, man opererer grå stær med. Og han udviklede desuden et ultralydsapparat til at fjerne kræftknuder med.

Howard Ridley

Den tilfældige måde at opdage noget, kræver et nysgerrigt sind, der ser muligheder i usædvanlige hændelser. Ofte uden at vedkommende overhovedet har tænkt på eller overvejet, at der var et problem. Howard Ridleys opdagelse af den kunstige linse, der anvendes ved grå stær operationer, er et eksempel på dette. Som ung øjenlæge under anden verdenskrig fik han en patient, Royal Air Force piloten Gordon Cleaver, som havde fået splinter fra flyets cockpit i øjet. Ridley bemærkede, at disse akrylsplinter ikke medførte nogen inflammation og heller ikke nogen afstødningsreaktion.

Kunstig linse

Det fik ham til at foreslå, at man kunne lave en kunstig linse af dette materiale.  Han opererede den første kunstige linse ind i et menneske i 1949. Efter mange finjusteringer og ændringer blev den kunstige linse anvendt som standard ved grå stær operationer fra midt i 1980’erne. Gordon Cleaver, der var den oprindelige patient med splinter i øjet, blev opereret for grå stær med en kunstig linse i 1987. Howard Ridley blev selv opereret for grå stær med kunstige linser i 1990. Grå stær operation med kunstig linse er nu den mest almindelige operation i verden.

Niels Bohrs drøm

Niels Bohr fortalte, at han som ung studerende havde haft en drøm, hvor han så den atom-model, som han senere foreslog og som indbragte ham Nobel-prisen i fysik. Drømme er jo en anden måde for hjernen at bearbejde det, vi tænker på i hverdagen. Vi kender alle til udtrykket ” lige at sove på det”. Det fantastiske opstår, når mennesket er i stand til ved sine observationer og tanker/drømme at kunne se en ny løsning på et problem, vi måske ikke engang anede eksistensen af. Videnskabelig forskning går derefter ud på at afkræfte/bekræfte den foreslåede løsning. Man accepterer ikke bare postulater eller enkeltobservationer.

Copyright Richardt Hansen
/af
,

Kvaksalveri

Kvaksalveri 1

Kvaksalveri bedrives principielt på 3 måder. Den første bedrives af alternative behandlere, som advarer mod autoriseret behandling, som er videnskabeligt bevist. Det kan ske ved at anbefale en ikke-autoriseret kur mod kræft i stedet for en kendt virkningsfuld behandling. Så længe man behandler sig selv (Steve Jobs), er det naturligvis ens eget frie valg. Men hvis man behandler andre eller anbefaler andre en alternativ behandling på trods af, at der findes en dokumenteret videnskabelig behandling – så er det kvaksalveri. Den italienske dreng, der døde som følge af sin mellemørebetændelse er eksempel på dette. Og sidstnævnte er endnu mere alvorligt, da det drejer sig om en umyndig person, som er ude af stand til selv at træffe et valg.

Kvaksalveri 2

Den anden måde at være kvaksalver på er, når en autoriseret behandler anvender behandlingsmetoder som er forkerte og dermed ikke følger kendt videnskab. Det er f.eks. sket i de såkaldte psykiatri-sager. Det kan også ske ved, at den autoriserede behandler anvender behandlingsmetoder, som i bedste fald kan kaldes eksperimentel. Som den svenske læge, der opererede kunstige luftrør ind i patienter mod betaling uden at metoden var videnskabeligt undersøgt. Han fortsatte endda med denne behandling efter, at de første operationer havde medført smertefuld død pga afstødning.

Kvaksalveri 3

Den tredje form for kvaksalveri forekommer ved at tage patienter i behandling for sygdomme, hvor der ikke findes nogen dokumenteret behandling. Patienterne søger denne behandling som en desperat udvej på trods af en ofte høj pris. Senest med f.eks. sagen om den engelske dreng Charlie Gard, der var uhelbredelig syg. Hvor en amerikansk alternativ behandler tilbød en meget dyr behandling, som der ikke er nogen som helst videnskabelig dokumentation for. I en mindre målestok sker der noget lignende, når øjenkirurger mod betaling tilbyder at indoperere specielle dyre prismelinser i patienter med mistet centralsyn som følge af AMD. Der findes ingen videnskabelig dokumentation for en sådan behandling. En sådan behandling må derfor karakteriseres som eksperimentel og bør således kun ske på et universitetshospital.

Copyright Richardt Hansen

 

/af
,

Behandlere

Behandlere

Man kan groft set inddele behandlere i de, som er autoriserede og de, som ikke er autoriserede. Nogle fra begge grupper kan kaldes kvaksalvere. De sidstnævnte skriver jeg om i senere blog-indlæg.

Autoriserede behandlere

Autoriserede behandlere har en anerkendt videnskabelig uddannelse, der afsluttes med et autoriseret eksamensbevis. De anvender videnskaben – se medicinens historie – som grundlag for deres behandling. Den medicin, der tilbydes patienten, er testet. Operationen er velbeskrevet og dokumenteret. Man ved, at den har en effekt udover placebo. Man kender også i vid udstrækning bivirkningerne. Disse bivirkninger er beskrevet i den meget lange indlægs-seddel i medicinens indpakning. Den behandling, behandleren tilbyder, er godkendt og beskrevet i videnskabelige tidsskrifter. I modsat fald er det forsøgsbehandling, som kræver godkendelse af en etisk komite. I de tilfælde informeres patienten grundigt om dette. De autoriserede behandlere er under tilsyn fra Sundhedsstyrelsen.

Ikke-autoriserede behandlere

De ikke-autoriserede behandlere anvender den ældre sygdomslære om manglende balance (Se medicinens historie). Ud fra denne tankegang kan de fleste sygdomme forklares med, at man har spist/indtaget noget forkert. Eller at man mangler at spise noget specielt. Og hvis bare man spiser/indtager dette manglende, så genoprettes balancen og dermed helbredet.

Almindelig sund og varieret kost

Denne tankegang ligger i forlængelse af, at kroppen skal have tilført næringsstoffer (mad + væske) for at fungere. Det skal være en sund og varieret kost. Så langt er de fleste behandlere og mennesker i øvrigt  enige. Videnskaben har løbende undersøgt og anbefalet, hvor mange vitaminer, mineraler og sporstoffer menneskekroppen behøver for at fungere normalt.  Der findes såkaldte mangelsygdomme, hvis kosten ikke indeholder de nødvendige emner (såsom skørbug, perniciøs anæmi, eller pellagra). At spise ekstra tilskud af vitaminer og mineraler eller kosttilskud er der intet videnskabeligt belæg for. Faktisk er der de seneste 10-15 år kommet videnskabelige undersøgelser, der peger på, at ekstra vitaminer øger risikoen for sygdom og død. Mere om dette i et kommende blogindlæg om vitaminer.

Ikke-autoriseret medicin

Ikke-autoriserede behandlere anvender sig af såkaldt naturmedicin. Det kan være kost-tilskud, urter, vitaminer eller mineraler. Fælles for disse præparater er, at der ikke er lavet kontrollerede test af effekten overfor placebo. Præparaterne har ikke været testet af uafhængige forskere på dyr/mennesker. Dermed kan der sælges præparater, som er direkte farlige. Dette opdages først, når tilfældige brugere bliver syge af det. Der er ikke dokumentation for bivirkninger ved brug af kost / vitamin / urtemedicin. Der er derimod masser af egenoplevede patient-historier. Mange af disse naturmidler reklameres langt over den grænse, der findes for godkendt autoriseret medicin. Tænk bare på de løbende reklamer for slankemidler.

Hvorfor vælge ikke-autoriseret?

Der kan være flere anledninger til, at man vælger ikke-autoriseret hjælp. Der ydes unægtelig en stor omsorg hos ikke-autoriserede behandlere. Disse tager sig bedre tid til at lytte til patienten. Dermed bliver der ofte en god placebo-effekt. Man føler også, at man selv gør noget for sit helbred, når man vælger at tage natur-medicin eller ændre sine kostvaner. Man tager så at sige selv ansvaret for at få et bedre helbred. Det er en af grundene til, at der stadig findes ikke-autoriseret behandling i et samfund, der er grundet på videnskab. Det ligger implicit i vores tid, at vi vælger økologisk. Her har de ikke-autoriserede lykkedes med at definere sig selv som de rigtigt økologiske. I modsætning til de autoriserede behandlere, der næsten beskrives som et industriprodukt.

Naturlig medicin modsat lægemiddelindustri

Hvem vil ikke hellere tage noget naturligt frem for noget industrielt? De, der anbefaler naturmedicin, gør ofte meget ud af netop at påpege, at der er tale om helt naturlige midler. Ofte anvendt i årtusinder. Man glemmer at nævne, at præparatet aldrig er videnskabeligt testet eller bevist. Modsat dette står lægemiddelindustrien. Bare selve ordet minder om forurening og Thalidomid. Her glemmes eller overses, at de fleste mediciner fra lægemiddelindustrien, netop stammer fra naturen. De fleste lægemidler er en rendyrkning af substanser, der forekommer i naturen. Hvor man tillige har sørget for at lave det i passende doserings-størrelser. Tænk bare på Penicillin eller digitalis. – Omvendt glemmer man, at naturmedicinen og kost-tilskud på sin side er blevet en kæmpeindustri. Kosttilskuddet er ligeledes lavet på en kemisk fabrik, der laver kapsler eller tabletter. Vitaminer/mineraler omsatte alene i USA for ca 130 milliarder omkring år 2000. Både naturmedicin og lægemiddelindustri er big business med store økonomiske interesser. Hvilket gør det endnu mere nødvendigt, at der findes uafhængig videnskabelig dokumentation og afprøvning.

Er det farligt med ikke-autoriseret behandling?

I de allerfleste tilfælde er det helt ufarligt at blive behandlet af en ikke-autoriseret behandler.  Jeg kender ikke til ulykker med akupunktur eller andre ikke autoriserede behandlingsformer her i Danmark. Internationalt findes der beskrivelser af alle mulige ulykker og også dødsfald. Den største risiko er nok, at man evt. udskyder en vel-testet autoriseret helbredende behandling. Man kan risikere at komme for sent i gang med den autoriserede behandling og dermed risikere ikke at kunne blive helbredt.

Steve Jobs

Et tragisk eksempel på dette er Steve Jobs den verdenskendte innovator og grundlægger af Apple. Han fik i 2003 konstateret en sjælden form for kræft i bugspytkirtlen (Neuroendogen pancreas tumor). Lige præcis denne type er det muligt at helbrede med tidlig kirurgi. Steve Jobs valgte dog ikke-autoriseret behandling i form af vegan diæt, akupunktur, tarmskylninger, forskellige juice-kure samt urtemedicin. Først 9 måneder efter diagnosen, lod Steve Jobs sig operere. Og dermed havde hans cancer nået at sprede sig. En levertransplantation blev foretaget i 2009. Men trods dette døde Steve Jobs i oktober 2011. Jobs tro på den ikke-autoriserede behandling gjorde, at han kom for sent i gang med den autoriserede behandling, der kunne have reddet hans liv. Han havde den eneste form for pancreas cancer, der kan helbredes. Hvilket gør hans alt for tidlige død ekstra tragisk.

Død af mellemørebetændelse

Man kunne i juni læse om en dreng i Italien, der døde som følge af mellemørebetændelse. Fordi forældrene fravalgte den antibiotika, der kunne have helbredt ham. De valgte i stedet homøopatisk behandling. Jeg har for nylig hørt om et dansk forældrepar, der fravælger antibiotika for urinvejsinfektion hos deres datter, idet de mener, at behandling med tranebær er tilstrækkeligt. I sådanne tilfælde tager man barnet som gidsel for sin egen overtro. Og i sidstnævnte tilfælde risikerer de, at pigen får en kronisk blærebetændelse eller nyrebækkenbetændelse.

Copyright Richardt Hansen
/af
,

Helbrede – Lindre – Trøste

Helbred – Lindre – Trøste

Jeg husker de ord fra studietiden i Aarhus. De står over porten ved indkørslen fra Ringgaden til Aarhus Amtssygehus. Det har altid været sundhedsvæsnets fornemme opgave at helbrede. Desværre er det ikke altid muligt, og så er det næste behandlingstilbud at lindre. Heri ligger at yde omsorg og evt give lindrende  medicin. Det kan også dreje sig om aflastende operationer/behandlinger vel vidende, at de ikke helbreder. Og i yderste instans når behandling ikke længere er mulig, så kan sundhedsvæsenet altid give omsorg og trøst.

Tid til patienten

Sådan er det i den bedste af alle verdener. Men jeg har i karrierens løb set, hvordan det ene sparekrav efter det andet og ikke mindst alle tidsrøverne i form af registreringer, møder og andet har omkalfatret sundhedsvæsenet, så der nu knap er ressourcer til helbredelse. Der er ikke længere tid til samtale og omsorg, som der var tidligere. Det er ikke ualmindeligt, at en praktiserende speciallæge har mere end 50 patientbesøg på en dag.  Hele den omsorg,  der ligger i konsultationen, hvor der er tid til at høre på patienten, forsvinder, når konsultationer skal afklares på et par minutter. Det forstærkes kun af, at der heller ikke er øjenkontakt, fordi behandleren har travlt med computeren samtidig.

The good, the bad & the ugly

Det har indirekte været med til at fremme de ikke autoriserede behandlere. Hos disse er der rigeligt med tid til at lytte på patienten. Det er ikke mærkeligt, at det autoriserede sundhedsvæsen får ridser i lakken, mens det uautoriserede sundhedsvæsen får større tilslutning. Mine næste blogindlæg vil være om de forskellige former for behandlere: De autoriserede, de ikke-autoriserede og kvaksalverne. De sidstnævnte kommer i et separat blog-indlæg.

Copyright Richardt Hansen

 

/af
, ,

Placebo

Placebo

Behandlingseffekt af en given medicin, manipulation eller operation vurderes altid mod placebo. Eller mod en tidligere behandling, der har vist sig at have effekt (dvs som allerede er vurderet til at være mere effektiv end placebo).

Mange opfatter placebo som snyd – man kender f.eks.  begrebet “en narretablet” eller kalktablet. Men det er en helt forkert indstilling til placebobegrebet.

Effektiv smertelindring

Morfin er en velgennemprøvet smertelindrende medicin. Man har siden 1970 (Simantov & Snyder) vidst, at det virker via såkaldte smertereceptorer i hjernen. Man ved også (Simantov & Snyder), at hypofysen og hypothalamus i hjernen selv kan fremstille såkaldt endorfin, som virker lige så godt som morfin og i øvrigt virker via de samme smertereceptorer. Det er påvist, at endorfinproduktion fremmes af smerter, stærk krydret mad, fysisk træning, ophidselse og orgasme.

Man kan eliminere effekten af morfin med Naloxone, som blokerer for smertereceptorerne.

Tandlæge forsøg med smerter

I 1978 lavede Levine,Gordon & Fields et forsøg, hvor patienter, der skulle have udført kæbekirurgi, fik Valium, lattergas og mepivacaine (lokalbedøvelse med sprøjte). Efter behandlingen, da medicinen ikke længere virkede, fik patienterne post-operative smerter. De blev nu delt i 2 grupper. Den ene gruppe fik en placebo-tablet til at lette smerterne, mens den anden gruppe ingen smertelindring fik. Ca en tredjedel i placebogruppen oplevede smertelindring. Derefter fik alle patienter Naloxone. Dette havde ingen effekt på den gruppe, som ikke havde fået placebo og heller ikke på dem, der ikke havde oplevet smertelindring trods placebo. Derimod forsvandt smertelindringen hos de, der havde fået placebo og som havde oplevet smertelindring. Dvs at disse patienter havde produceret endorfin, da de fik placebo. Dette studie er senere gentaget af andre og med samme resultat.

Forsøg med immunforsvaret

Robert Ader & Nicholas Cohen lavede i 1975 nogle dyreforsøg med rotter, som viste, at man kan aktivere immunforsvaret udelukkende med sukker, hvis man inden har udsat rotten for allergener samtidig med, at de fik sukker. Man havde således “lært” rotten, at sukker var koblet med allergi og dermed fremkom immunforsvaret med en respons på sukker alene.

Robert Ader behandlede senere en teenager med autoimmun-sygdommen lupus med Cyclophosphamid, som er en kemoterapi, der undertrykker immunforsvaret. Han parrede behandlingen med levertran og rosenduft. Han fandt, at han kunne mindske doseringen af kemoterapi ved kun at give levertran og rosenduft efter at patientens immunforsvar genkendte smag og duft og dermed indstillede sig på kemoterapi.

Sindstilstand påvirker immunforsvaret

I 1957 lavede Imboden, Canter & Leighton fra John Hopkins Universitet en serie psykologiske test på soldater, der arbejde på Fort Detrick i Maryland, USA. Nogle måneder efter, at disse tests var afsluttet, kom der en influenzaepidemi. Og nu kunne Imboden & kolleger påvise, at de rekrutter, som i deres tests havde haft depressive symptomer, fik længerevarende influenza end de øvrige rekrutter.

Dette er noget, man kender fra sig selv. Når man er ked af det eller psykisk ude af balance, så bliver man lettere syg. Patienter med tilbagevendende Herpes udslæt oplever ligeledes, at udslettet ofte kommer med anden sygdom – altså når immunforsvaret er sænket af anden anledning.

Faktorer der påvirker placebo effekt

Man har længe vidst, at en kalktablet har større sandsynlighed for at virke, hvis den, der giver tabletten, har en vis autoritet. Når en læge har kittel på giver det mere autoritet. Eller hvis ens venner har omtalt behandleren positivt. Eller hvis behandleren giver patienten omsorg ved f.eks. at give sig tid til at lytte til patienten. Det har ligeledes betydning, at behandleren giver sig tid til at forklare sygdommen og behandlingen for patienten. Og pudsigt nok er effekten også større, hvis behandlingen er dyrere. Hvis kalktabletten koster 2 kroner eller 20 kroner stykket, så er det vist, at den dyre tablet har større effekt end den billige. Patienten tror helt enkelt mere på den dyre tablet.

Placebos virkemåde

Det er meget tænkeligt, at placebo mentalt påvirker kroppen, så den helbreder sig selv. Jeg tror på denne tablet, altså lever min krop op til forventningen om effekt. Desværre er placeboeffekten højst omkring 30%. Men er det snyd? Det synes jeg ikke, Hvis noget har effekt og i øvrigt er ufarligt, så er det faktisk godt. Og vi anvender det allesammen dagligt på vores børn: Vi puster på dem, når det gør ondt i stedet for at give dem panodil. Og krammer dem lidt mere, når de er kede af det i stedet for at give dem antidepressiv medicin. Det er ikke snyd, men derimod sund fornuft og udnyttelse af naturens egne kræfter.

Moderne videnskabeligt afprøvet medicin

Medicin skal for at kunne sælges i Danmark være godkendt af lægemiddelstyrelsen. Lægemiddelstyrelsen godkender kun en medicin, hvis den har bevisligt bedre effekt end placebo. Og hvis den har relativt uskadelige bivirkninger (se medicinens historie).

Copyright Richardt Hansen
/af
,

Medicinhistorien

Medicinhistorien

Menneskekroppen fungerer ligesom alle andre dyrekroppe: Vi kommer fra et befrugtet æg. Vi trækker vejret og har et hjerte, der opretholder vores blodcirkulation. Vi spiser, fordøjer og udskiller afføring/urin og opretholder derved et stofskifte, der ernærer kroppen. Hvis ikke vi selv kan alle disse funktioner, så har vi en sygdom – og bliver derfor afhængig af medicinsk hjælp/behandling.

Der har været mennesker på Jorden i ca 250.000 år. Man har fund, der viser, at der har været behandlere de seneste 5000 år. Men det er kun de seneste 200 år, der har været behandlere, der rent faktisk kunne behandle med succes. Tidligere var der tale om kvaksalveri bygget på ideer, der grundede sig på  spekulationer og overtro.

Medicinhistorien del 1 – Gud nedkalder sygdom

Først troede mennesket, at sygdomme var nedkaldt over os af guderne: I Exodus fra ca 1400 før vor tidsregning er Gud vred på Ægypterne pga deres behandling af Hebræerne og nedkalder derfor de 10 plager herunder bylder og lus. Og i Illiaden tilintetgør Apollo den Archaiske hær med sygdom, startet med en flammepil. I anden Samuelsbog fra 500 før Kristus giver Gud 3 strafmuligheder til David: Syv års sult, 3 måneders flugt for sine fjender eller 3 dages pest. David vælger det sidste, og Gud adlyder og udsletter 77.000 mennesker med pesten.

Da Gud eller guderne var sygdommes årsag, så var helbrederne præster, shamaner eller hekse og behandlingerne bestod af bønner, amuletter eller ofringer.

Medicinhistorien del 2 – ubalance i vædsker og energier

Ca 400 før vor tidsregning ændrer sygdomsbilledet sig med den græske behandler Hippocrates. Og denne sygdomslære udbygges af Galenos:  I stedet for overnaturlige kræfter beskriver de, at årsagen til sygdomme er ubalance i kroppens vædsker: Gul galde,  sort galde, slim og blod. Man kan sågar være født med overvægt af en af disse vædsker og er dermed Koleriker (for meget gul galde), Melankoliker (for megen sort galde), Flegmatiker (for meget slim) eller Sangviniker (for meget blod). Dette sygdomsbillede stemmer med de fire elementer ild, jord, vand og luft. Og de fire årstider samt de fire organer (milt, galdeblære, lunge og lever).

Da sygdomme således var en ubalance af vædsker, så var behandlingerne rettet mod at genoprette balancen: Åreladning, lavement og brækmidler først og fremmest. Senere kom der også blodigler, som kan suge blod. Malaria var således ikke forårsaget af en parasit, men derimod et resultat af for megen gul galde i varmt klima. Og epilepsi havde intet med elektrisk forstyrrelse i hjernen at gøre. Det var et resultat af for meget slim, der blokerede luftrøret. Cancer var en ophobning af sort galde. Og inflammation var ikke en immunforsvarsreaktion, men derimod ophobning af blod, som krævede åreladning

ca 200 før vor tidsregning begyndte kinesiske helbredere efter et lignende koncept, at opfatte sygdomme som en ubalance i energier. Denne ubalance helbredte man ved at anbringe tynde nåle i huden (akupunktur). Man fortolkede processerne i kroppen til at være en afspejling af den ydre verden, som floder og solens gang. De kinesiske helbredere mente, at kroppens energi flød i 12 hovedmeridianer – længdegående baner fra hoved til fod. Antallet 12 stemte med de 12 store floder i Kina. For at opretholde den vitale sundhed, skal der være balance mellem de konkurrerende energier yen og yang. Dette kan opnås ved at placere et antal nåle i specielle punkter på meridianerne. Afhængig af behandlingen skulle nålene sættes overfladisk eller dybt og i kortere eller længere tid.

Dette var behandlingsmulighederne de næste 2000 år. Nogle af disse behandlinger  anvendes stadig af såkaldte  alternative helbredere:  Magnet-terapi, akupunktur, vandterapi, lavementer, brækmiddel kur, aromaterapi og håndspålæggelse (healing) for bare at nævne nogle.

Medicinhistorien del 3 – biokemi og biofysik. Man kan teste behandling

Det store spring fremad i sygdomsforståelse kom i 1700 tallet. Først med James Lind som i 1746 tog med skibet HMS Salisbury for at finde en måde at helbrede skørbug, som var en almindelig sygdom bland søfolk. Den medførte blødninger, tænderne faldt ud, nyresvigt, kramper og død.

Lind inddelte de 12 søfolk på HMS Salisbury i 6 par. Det ene par fik dagligt Cider, det andet par fik 3 x dagligt nogle dråber svovlsyre, det tredje par fik dagligt eddike, det fjerde par fik en flaske havvand dagligt, det femte par fik hvidløg, sennep, radiser og harpiks og det sjette par fik 2 appelsiner og en citron dagligt. Lind fandt herved at det sjette par ikke fik tegn på skørbug. Og da man senere ordinerer dagligt lime juice til alle søfolk forsvandt skørbug. Først langt senere opdagede man vitaminer og fandt ud af, at det var mangel på C vitamin, der gav skørbug. Og derfor var citrusfrugter en god forebyggelse.

Dernæst opdagede Edward Jenner i England, at han kunne beskytte mennesker mod den frygtede smitsomme koppe-sygdom ved at inokulere med kokopper.  Jenners havde naturligvis ingen anelse om, at begge disse sygdomme var forårsaget af beslægtede vira. Han vidste intet om immunforsvar. Først senere med Pasteur finder man forklaringen på, hvorfor vaccination virker. Ved således at kunne give immunitet mod sygdomme som kopper, rabies, difteri, tetanus, polio, mæslinger, røde hunde, leverbetændelse, skoldkopper, influenza, gul feber typhus, meningitis m.fl kunne mennesket undgå disse sygdomme, som tidligere havde dræbt millioner. Kopper er siden 1968 udryddet fra Jordens overflade.

I 1854 var der atter et kolera-udbrud i London. John Snow som var engelsk læge undersøgte dødsfaldende og kunne spore sig frem til, at sygdommen startede med at man drak vand der var hentet fra en bestemt vandpumpe i Broad Street. Snow fjernede pumpehåndtaget, hvorefter kolera-udbruddet stoppede. Snows opdagelse førte til læren om spredning af sygdomme (epidemiologi) og livreddende sanitære programmer. Og senere i det århundrede opdagede Koch og Pasteur bakterier.

Derefter følger det store gennembrud i behandling af infektioner med Alexander Flemings opdagelse af Penicillin i 1928. Dette er fulgt op med opdagelse af mange andre typer af antibiotika gennem de næste 50 år.

Med opdagelse af DNA i 40’erne og 50’erne begyndte man at kunne kortlægge arvelige sygdomme. Her i det nye årtusinde står vi på kanten af at kunne udnytte vor kundskab om DNA, så vi kan hjælpe de mennesker, der er født med genetiske sygdomme. Dette gøres ved at rette i den genetiske kode på celleniveau.

James Lind’s studie af søfolk er det første prospektive kontrollerede eksperiment, der er beskrevet. Det er indledningen til en tid, hvor man ikke længere behøver at TRO på en behandling, man kan teste behandlingen.

De nye tider

Den videnskabelige medicin og sygdomslære medførte vaccinationer, antibiotika, bedre sanitære forhold, bedre hygiejne og rent drikkevand. Og øgede den forventede livslængde med mere end 30 år. Dette sidste medførte så i sig selv, at mennesker nu står over for andre sygdomme, nemlig alderdommens. Og der tilkom livsstils-sygdomme (vellevned).

Bitter erfaring medfører medicinal-lovgivning

Den helt store lærdom af den videnskabelige medicins udvikling, er at man kan og skal teste behandlinger.  Man kan ikke bare tillade, at nogen sælger et medikament, der lover helbredelse. Denne erkendelse blev bl.a. opnået med bitter erfaring:

I 1937 blev der i USA solgt et Sulfa-præparat, der indeholdt kølevædske for at få det til at smage bedre. Det nåede at blive anvendt af 350 mennesker, som blev alvorligt syge og 100 af dem døde. Den historie førte til en opstramning af medicinal-lovgivningen.

I 1957 kom Thalidomid på markedet i Europa. det var testet ufarligt – man døde ikke af præparatet. Over de næste 3 år blev op mod 25.000 fostre skadet af Thalidomid. Ca halvdelen blev aborteret. De øvrige blev født med svære misdannelser af arme og ben. Denne nye katastrofe medførte yderligere opstramning af medicinal-lovgivningen. Al medicin skal nu først testes på dyr, derefter på en lille gruppe mennesker og endelig på en stor gruppe mennesker. Og det skal med disse studier bevises, at præparatet har effekt udover placebo effekt på den tilsigtede sygdom. Og det skal testes, at der ikke er alvorlige bivirkninger. Alle bivirkninger skal publiceres.

Copyright Richardt Hansen
/af
,

Rebel Surgeon

Jeg har været så heldig at have haft nogle inspirerende læremestre og chefer. Jeg har under min karriere mødt kolleger, som jeg har lært af og som har præget mig personligt og også min måde at være læge på.

Uddannelsen

Det at blive læge indebærer, at man tager en lang uddannelse.  Meget af studietiden på universitetet udgøres af udenadslære og terpen. Det giver en startkapital af viden. Turnusårene kompletterer så denne boglige paratviden med en mesteruddannelse, hvor man lærer at lytte til patienten og at undersøge patienten. Dette i tæt samspil med erfarne kolleger. Som ung læge er al paratviden helt fremme i hukommelsen og man har en fornemmelse af at kunne alt.  Mødet med patienterne og livet lærer dog hurtigt en, at der hører mere end bare paratviden til.

Den lægelige vurdering

Det er yderst sjældent, at den enkelte patient kun har de symptomer, som lærebogen opremser ved en given sygdom. Oftest er sygdommen også præget af personen og af miljøet. Der skal en lægelig vurdering til for at komme frem til en evt diagnose. En sådan lægelig vurdering sker på baggrund af stor paratviden kombineret med kendskab til patienten. Læg dertil lægens erfaring fra alle tidligere patienter,  kombineret med kurser og videreuddannelse samt intuition og empati.  Hver enkelt patient er et unikt menneske. Og hver patient skal derfor også undersøges og behandles som et unikt menneske.

Tiltagende registrering og administration

Min uddannelse sigtede mod, at jeg skulle undersøge og behandle patienter. Da jeg var nyuddannet læge i Sverige, anvendte jeg 90% af min tid sammen med patienter. Jeg undersøgte patienter, talte med patienter og behandlede patienter.  De øvrige 10% af min tid gik med at diktere mine observationer og mine behandlingsforslag.  Året efter,  jeg påbegyndte min turnus,  blev det lovpligtigt i Sverige, at lægen skulle læse og signere sine journaler. Det var naturligvis for at undgå misforståelser, hvor sekretæren ikke havde forstået, hvad der blev dikteret.

10 år senere blev det obligatorisk, at der skulle sættes diagnosekoder på alt hvad man dikterede.  Der skulle også sættes operationskoder på alle operative indgreb. Dette var ganske forståeligt. Det gjorde det også muligt for lægen selv at følge op på hvilke typer patienter, han havde haft i behandling. Og det medførte så samtidigt, at man kunne udregne prisen på en undersøgelse og behandling  –  i hvert fald i gennemsnit.

Derefter kom det slag i slag: Hvor lang tid tog samtalen med patienten – hvor lang tid tog operationen. Hvor lang tid tog det at rydde op efter operationen, og hvor lang tid tog det at gøre klar til næste operation. Det blev vigtigt at registrere alt, som kan måles og vejes.  Nogle gange ud i det absurde som f.eks. temperaturen i køleskabet i klinikken. Alt noteres hver eneste dag.

Alle målinger kan holdes op imod nogle standarder. Og det er egentlig alt sammen meget godt. Men det tager tid fra patienterne. Pludselig er standarder vigtigere end patienten.

Mindre tid til patienten

I dagens hospitalsverden tilbringer lægen ikke længere 90% af tiden sammen med patienter. Nu er det nok mindre end 50%. Lægen skal nu selv skrive sin journal direkte i computeren (inklusive alle de målepunkter, der hører til hver registrering). Det skal spare de fejl, der fremkom, ved at sekretæren ikke forstod lægens diktat og den tid det tager at læse og signere notatet. Men det giver samtidig mindre tid til patienterne. Det, som lægen egentlig  er uddannet til at tage sig af, fylder mindre og mindre af lægens arbejdstid.

Nogle læger søger væk

Den tiltagende bureaukratisering af lægegerningen har fået nogle af kollegerne til at søge væk fra det offentlige sundhedsvæsen. Rigtig mange er i stedet blevet selvstændige konsulenter, som så sælger sine tjenester enten til privatklinikker eller til offentlige klinikker, som nu står med lægemangel. Alt sammen til stor ulempe for både patienter og læger. Sverige er nok en anelse længere ad denne vej – men Danmark har haft en helt parallel udvikling.

En enkelt kollega, som jeg mødte under min turnus i kirurgi tog en helt anden konsekvens af den tiltagende bureaukratisering:

Erich Erichsen

Under min turnusuddannelse i kirurgi var jeg på Eksjö Lasarett i Småland. Det var en meget lærerig tid med nogle fantastiske kolleger, der var dygtige til at lære fra sig. En af de inspirerende overlæger var ortopædkirurgen Erich Erichsen.

Erich havde allerede, da jeg mødte ham i Eksjö, været en periode i Etiopien. Der havde han arbejdet som kirurg i en lille by. Tilbage i Sverige oplevede han nu den aftagende tid, han fik med patienter og operationer.  Det fik ham til sidst til at vælge i stedet at flytte permanent til Etiopien. Her tilbragte han mere end 10 år som fast hospitalslæge uden bureaukrati.

Der er for nylig lavet en kortfilm om Erich Erichsen. Denne blev vist i Empire Bio under den nyligt overståede CPH:DOX. Både Erich og hans kone var mødt op og jeg havde fornøjelsen at hilse på dem begge igen.

Filmen som hedder Rebel Surgeon  viser hvilken fantastisk kirurg og hvilket fantastisk menneske Erich Erichsen er. Filmen er lavet i samarbejde med SVT (Sveriges Television). Jeg håber, at filmen på et eller andet tidspunkt vil blive vist i dansk TV. For de, der bor i Sverige kan filmen ses på dette link

 

Rebel Surgeon Erik Eriksen

Erich Erichsen, som arbejdede mere end 10 år på lille sygehus i Etiopien

/af