Indlæg

Våd AMD

Våd AMD

Aldersrelateret makula degeneration = AMD (“forkalkninger i den gule plet”) er den mest almindelige årsag til irreversibel synsnedsættelse i den rige del af verden.Der er to varianter – dels våd amd og dels tør AMD. Våd AMD skyldes nydannede blodkar, som er utætte. De giver derved væskeudtræden under nethinden. Dette medfører hævelse i nethinden og  kraftigt nedsat syn. For bare 15 år siden fandtes der ingen behandling af dette. Patienten blev dermed socialt blind i løbet af kort tid. Det centrale syn forsvandt, og der var kun orienteringssyn tilbage. Sygdommen rammer 6500 nye personer årligt i Danmark.

Medicin der hæmmer dannelse af blodkar

Medicin, der kan hæmme dannelse af disse blodkar under nethinden, er derfor revolutionerende. Udviklingen af disse lægemidler begyndte i 1970-1980erne med opdagelsen af, at tumorers vækst var afhængig af kardannelse. Senere opdagede man  VEGF-A, som er den signalsubstans, der udskilles for at fremkalde dannelsen af nye blodkar. I begyndelsen af dette årtusinde kom det første lægemiddel, som kunne hæmme VEGF.

Avastin

Avastin er et præparat, der hæmmer VEGF-A. Det blev godkendt i 2004 til brug mod tyktarmskræft og markedsføres af lægemiddelsfirmaet Roche. Sideløbende blev der forsket i at udvikle et middel mod karnydannelse  i øjet.

Lucentis

Lucentis blev godkendt til brug mod våd AMD i 2007. Dette lægemiddel markedsføres af Novartis.  Både Avastin og Lucentis er udviklet af firmaet Genentech. Behandlingen af våd AMD består af indsprøjtninger i øjet. I begyndelsen er det en indsprøjtning hver måned. Det kan senere mindskes til 5-8 indsprøjtninger per år. Behov for injektion vurderes fra undersøgelse med OCT-billede. Intet tyder på, at man nogensinde er færdigbehandlet og kan undvære yderligere indsprøjtninger, uden at synet forværres. Lucentis har en rigtig god effekt (90% af patienterne fik forbedret/stabiliseret syn), og det er meget sikkert at anvende.

Avastin alligevel

Inden Lucentis blev markedsført, var der dog øjenlæger rundt om i verden, der var begyndt at behandle våd AMD med Avastin. Det var off-label behandling, hvor der ikke fandtes noget godkendt lægemiddel.  Behandlingen med AVASTIN viste sig at være yderst effektiv (90% af patienterne fik forbedret/stabiliseret syn). Der kom i 2006 et  godkendt medicin, Macugen, til behandling af våd AMD. Men dette præparat viste sig at have betydelig dårligere effekt end den allerede påbegyndte off-label behandling med Avastin. Af samme anledning er Macugen senere trukket tilbage.

Prisforskel

Selvom Lucentis blev godkendt til behandlingen af våd AMD i 2007, så fortsatte mange verden over med at anvende Avastin. Effekten af de 2 præparater var ens. MEN – der var en betydelig prisforskel. Man kan behandle 40 patienter med Avastin for den pris, det koster at behandle 1 patient med Lucentis. Det er bl.a. fordi Avastin er til tumorbehandling ,og dosen derfor tilpasset dette. Øjenlægen skal derfor kun anvende en del af dosen. Dermed kan den kommercielle Avastin-dose deles til flere øjenpatienter. Den årlige omkostning per patient, der behandles med Avastin er ca 2000 svenske kroner, mens den samme omkostning per patient, der behandles med Lucentis, er ca 50.000 svenske kroner.  Det er mit medlemskab af den svenske øjenlægeforening – jeg er uddannet i Sverige – der gør, at jeg har fulgt denne debat om AMD behandling i Sverige. Der har ikke været nogen debat i Danmark, hvilket egentlig er underligt. Men måske fordi behandlingen fra begyndelsen af kun var tilladt at give på få øjenafdelinger efter bestemmelse fra Sundhedsstyrelsen.

Avastin anvendelse

I 2011 blev anvendelse af Avastin udbredt i Sverige. Det skete efter publiceringen af et offentligt amerikansk studie (CATT-studiet), som viste at effekten af Avastin og Lucentis var den samme. Den svenske øjenlægeforening besluttede derfor på et årsmøde at anbefale anvendelse af Avastin fremfor Lucentis.  Man beregnede dengang, at det ville spare sundhedsudgifterne med ca 200 millioner kroner årligt. Siden er antal patienter i behandling steget. Behandlingen anvendes nu også til patienter, der har haft blodprop i øjet. Patienter med diabeteskomplikationer i øjet er den nyeste gruppe. I dag er prisforskellen i milliard størrelse!

Advokater på banen

Anbefalingen af Avastin fra den svenske øjenlægeforening medførte trussel fra Novartis om sagsanlæg mod de øjenafdelinger, som ikke anvendte Lucentis (beskrevet i Sveriges Ögonläkareförenings medlemsblad ”Ett Ögonblick” 2011 og 2012). Sagen nåede op til en forespørgsel til den daværende svenske sundhedsminister, som dog affejede forespørgslen med, at der fandtes videnskabeligt bevis for, at Avastin var en fuldgod behandling. Også selvom den er off-label.

Eylea

I 2013 blev der registreret endnu et lægemiddel, Eylea(Bayer), mod våd AMD. De hidtidige studier har vist sammenlignelig effekt med Lucentis – men injektionerne behøves ikke at gives lige så ofte. Dermed vil omkostningerne i personaletid og patienttid måske kunne halveres. Der findes et præparat, Zaltrap fra Sanofi, som kemisk er præcis det samme som Eylea. Zaltrap er registreret til brug mod cancer. Det er som med Avastin muligt at opdele Zaltrap i mindre doser, som kan anvendes, som var det Eylea. En sådan off-label brug vil være væsentlig billigere end at anvende Eylea. Det har været prøvet i mindre skala, men da der jo allerede findes 2 godkendte præparater til indikationen våd AMD, vil der næppe komme nogle sammenlignende studier med off-label medicinering.

Hvem anvender hvad mod våd AMD?

I Finland anvendes Avastin til ca 90% af patienterne – de sidste 10% er Eylea. I Norge anvendes ca 50% Avastin. Det samme er tilfældet i Sverige. I USA behandles ca 2/3 af patienterne med Avastin. Man har beregnet, at det amerikanske sundhedsvæsen ville spare ca 3 milliarder dollars årligt, hvis den sidste tredjedel også blev behandlet med Avastin i stedet for Lucentis. De franske myndigheder anbefaler anvendelse af Avastin. I Danmark anvendes Avastin ikke, da hverken behandlere eller myndigheder vil påtage sig ansvaret med at anvende off-label medicin, når der findes et godkendt medicin. Behandlingen er i Danmark stadig forbeholdt enkelte sygehusafdelinger.

Retssager

I Tyskland kom det til en retssag i 2013 mellem Novartis og firmaet Apozyt. Sidstnævnte har ompakket Avastin, så man kan købe det fra Apozyt i steril færdig engangssprøjte. Lige til at anvende mod våd AMD. Så nu behøver øjenlægen ikke selv at dele Avastindosen. Sagen blev behandlet ved EU domstolen, som dømte til Apozyts fordel: Det blev fastslået at ompakning af et lægemiddel – uden at det modificeres – ikke kræver en ny godkendelse for at kunne markedsføres. Året efter blev Novartis og Roche stævnet af den italienske stat for sammen at have fremsat vildledende oplysninger om, at Avastin er farligere at anvende end Lucentis. Der pågår ligeledes undersøgelser i Spanien om, at Roche og Novartis har samarbejdet for at holde Avastin væk fra det spanske marked.

EU

De mange sager og specielt de enorme økonomiske interesser, der er på spil, førte til at EU kommisionen bad den europæiske lægemiddelsmyndigehed, EMA, om at komme med retningslinjer for brug af off-label medicin i EU. Denne rapport kom med forsinkelse i februar 2017, dog uden retningslinjer, idet de enkelte lande selv styrer, hvilke lægemidler, de anvender.

Økonomien

Når der er videnskabelige studier, der viser, at en behandling er lige så god som en anden og uden beviselig forskel i bivirkninger/risici, er det så rimeligt ikke at anvende den billigste behandling? Skal man altid vælge den behandling, der er godkendt frem for den, der ikke er det, på trods af at videnskaben siger, at behandlingsresultaterne er ens? De ekstra penge den dyre behandling koster, må jo nødvendigvis undværes et andet sted i sundhedsvæsenet.

VIGTIGT

Symptomer på våd AMD er nedsat syn. Hvis man får våd AMD, skal behandlingen startes op inden 3 måneder. Ellers er nethinden så beskadiget, at behandlingen ikke virker. Derfor er det vigtigt at komme til øjenlæge hurtigst muligt, hvis synet bliver dårligt. Man skal ikke vente på, at det nok går over. Alle praktiserende øjenlæger har OCT scanner, som kan se om det er våd AMD.

Copyright Richardt Hansen

 

Godkendt medicin

Godkendt medicin

For at et medicin skal kunne sælges gennem apoteket eller anvendes af læger, kræves der en godkendelse. Denne godkendelse kan kun opnås, hvis lægemiddelfabrikanten med videnskabeligt kontrollerede forsøg har vist, at det pågældende lægemiddel har en effekt, som er bedre end placebo mod den påtænkte lidelse. Samt at lægemidlets bivirkninger, som de blev set ved de kontrollerede forsøg, er minimale og ufarlige. En sådan godkendelsesprocedure er ret dyr at gennemføre. Inden lægemidlet er nået frem til apoteket har fabrikanten således haft meget store udgifter (million / milliard-klassen).

Patent på medicin

Undervejs tager fabrikanten patent på præparatet og får op mod 20 års eneret til at fremstille og sælge dette (eller kan vælge at sælge denne ret). Først når patent-tiden er udløbet, må andre lave kopier af denne medicin. Lægemidlet er i den periode relativt dyrt, fordi fabrikanten skal have dækket omkostningerne til udviklingen af præparatet. Fabrikanten skal også betale for sin forskningsafdeling, der tillige tester en masse andre lægemidler, uden at de nødvendigvis medfører et godkendt medicin.

Kopi medicin

Når patentet på lægemidlet er udløbet, kan hvem som helst fabrikere dette lægemiddel og sælge det til den pris, man kan fremstille det til. Hvilket er væsentligt billigere, da man ikke skal betale for nogen forskning. Kopi medicin er automatisk godkendt medicin.

Off-label medicinbrug

At anvende medicin off-label er udbredt i forskellig grad i de forskellige medicinske specialer. Læger kan lovligt og på eget ansvar overskride det anvendelsesområde, som myndighederne har godkendt et lægemiddel til. Men lægen skal naturligvis kunne begrunde sin adfærd ud fra videnskab eller kendt erfaring med det pågældende lægemiddel. Der kan være flere anledninger til at anvende et lægemiddel off-label. Den mest åbenbare anledning er medicinsk begrundelse: Der findes intet godkendt medicin mod sygdommen, og lægen prøver så et lægemiddel, som tænkes at kunne lindre/helbrede. Lægen vælger her et lægemiddel, som er vel gennemprøvet, men som er godkendt til en anden indikation.

Eksempel 1

Jeg anvender i forbindelse med grå stær operationer cefuroxim. Det er et antibiotika, der er godkendt til behandling af luftvejs- eller urinvejsinfektioner. Det patenterede varenavn var oprindeligt Zinacef. Patentet på cefuroxim er udløbet for flere årtier siden. En svensk kollega, Per Montan, fandt for mere end 20 år siden ud af, at man kunne halvere risikoen for infektion ved grå stær operationer, hvis man profylaktisk skyller inde i øjet med en tynd cefuroxim-opløsning i afslutningen af grå stær operationen. Dette er vist igen i en stor europæisk multicenter undersøgelse for ca 10 år siden. Cefuroxim er et meget billigt antibiotika, som fabrikeres af mange forskellige konkurrerende lægemiddelsfirmaer (kopi-præparater). Ingen har ønsket at påtage sig opgaven med at få det godkendt til netop grå stær operationer, da den procedure som nævnt er dyr. Altså anvender jeg – og alle andre kolleger i Norden – cefuroxim off-label. Det har vi gjort i mere end 20 år nu.

Off-label anvendelse af økonomisk anledning

Når jeg siger, at cefuroxim ikke er godkendt til profylaktisk anvendelse ved grå stær operation, så er det ikke sandt længere. For et års tid siden var der faktisk et lægemiddelsfirma, som fik en godkendelse i Europa af deres Cefuroxim – netop for øjenoperationer. Desværre er det præparat så en hel del dyrere end andre cefuroxim-præparater, som vi jo har anvendt igennem mere end 20 år. Når jeg nu fortsætter med at anvende det samme præparat, som jeg altid har anvendt, så er det for at holde mine og dermed patientens omkostninger nede. Altså er min off-label anvendelse nu økonomisk begrundet. Det kan i sig selv give anledning til etiske overvejelser. Nationaløkonomisk er dette eksempel dog i petitesse-afdelingen – modsat næste blog om våd AMD.

Eksempel  2

Klorpromazin er et lægemiddel, der blev godkendt i 1950’erne mod schizofreni. Man kan således ikke længere udtage patent på klorpromazin, som fremstilles af adskillige lægemiddelsfabrikker (kopi-præparater). Klorpromazin har desuden en antibakteriel virkning på bl.a. tuberkulose. Det er vist ved gentagne studier. Men det anvendes ikke mod tuberkulose, fordi det ikke er godkendt til det. Det bliver aldrig godkendt mod tuberkulose, da omkostningen for den godkendelse er for stor, uden at man kan få den dækket ved at udtage patent. Så kun hvis en læge vil udskrive det off-label, kan det anvendes mod tuberkulose. Der findes en del mennesker, som er smittet med multiresistent tuberkulose. Det betyder, at de ikke kan helbredes med noget godkendt antibiotika. Her kunne klorpromazin så være en mulighed.

Defensiv medicin

Der er mennesker i USA, der dør pga multiresistent tuberkulose uden at blive behandlet med klorpromazin. Helt enkelt fordi læger derovre ikke udskriver off-label medicin. Hvis de gjorde det, ville de senere kunne blive anklaget for at anvende medicinen forkert og dermed miste deres autorisation. Den såkaldte defensive medicin er i højsædet. Lægen vil hellere beholde sit job og ret til at arbejde end at hjælpe patienter med risiko for at blive politianmeldt og straffet.

Et meget dyrt eksempel på off-label behandling er behandlingen af våd AMD. Den skriver jeg om i næste uge.

Copyright Richardt Hansen