Tag Archive for: medicinhistorien

,

Hygiejne

Antiseptisk kirurgi

Moderne kirurgi starter med Joseph Lister som var en skotsk kirurg. Før Lister var de fleste operative indgreb behæftet med stor dødelighed. Lister mistænkte, at der var kim i luften, som fik operationssåret til at gå i forrådnelse. Da han stod med en patient med et kompliceret benbrud i 1865, hvor den brækkede knogle stak ud gennem hudsåret, afprøvede han, om han kunne undgå denne forrådnelse. Han badede såret med fenol og rensede ligeledes sine instrumenter i fenol. Han reddede derved livet og benet på en 11 årig dreng, som havde fået sit ene ben knust under et vognhjul. Tidligere ville en sådan skade have medført amputation, som i sig havde en ca. 50% risiko for forrådnelse og dermed smertefuld død.

Lister publicerede i 1867 et studie ”Antiseptic Principle of the Practice of Surgery”. Han kunne vise, at dødeligheden ved benamputation faldt fra 45% til 15%, når man anvendte antiseptik i forbindelse med operation.

I løbet af de næste årtier faldt dødeligheden i barselfeber samt ved kirurgiske indgreb efter indførsel af antiseptisk teknik, som beskrevet af Joseph Lister. Sideløbende med dette publicerede Pasteur sine studier om biogenese, som Lister var inspireret af. Robert Koch påviste, at mange sygdomme var forårsaget af bakterier. Sidstnævnte fik Nobelpris i 1905 i medicin for påvisning af bagvedliggende bakterier ved sygdommene tuberkulose, miltbrand og kolera.

Aseptisk kirurgi

I slutningen af 1800-tallet kom aseptisk kirurgi. Charles Lockwood var en af de første fortalere for at varmedesinficere instrumenter og materialer, der skulle anvendes ved operation. Og han fik kirurgerne til ikke kun at skrubbe sine hænder, men også anvende operationshandsker og desinficeret kittel.

Man indrettede operationsstuer, hvortil der kun var adgang gennem et slusesystem, hvor man klædte om til operationsklæder samt udførte kirurgisk håndvask.

Alle disse tiltag medførte et kraftigt fald i dødeligheden som følge af infektioner efter operationer.

Moderne operationsstuer

Indenfor de sidste 30 år har man forbedret yderligere på hygiejnen omkring operationer i den vestlige verden ved at anvende sterile engangskitler og engangsafdækninger. Og slusesystemet ind til operationsstuen er ved småkirurgi blevet erstattet af overtryksventilation. Det betyder, at hvis nogen kommer ind på operationsstuen, så vil der ikke suges luft ind udefra, men derimod vil luften suse ud fra operationsstuen. Dette ventilationsanlæg er desuden udstyret med et finmasket filter for at formindske muligheden for at bakterier kommer ind i operationsstuen.

Og så anvendes aseptisk teknik med instrumenter som enten er engangs eller steriliserede i dampautoklave. Og man anvender stadig antiseptisk teknik. Derimod er fenol ikke længere det anvendte middel, da det er stærkt vævsirriterende. I dag anvendes enten klorhexidin eller jod / povidone-jod.

Copyright Richardt Hansen
/af
,

Grå stær historie

Grå stær historie

Man har kendt til grå stær i flere tusinde år. Aulus Celsus beskrev år 29 før Kristus i ”De Medicianae” grå stær som ”et stivnet vandfald” i øjet. Han kaldte sygdommen for Katarakt som er det ægyptiske ord for Nilens vandfald. Beskrivelsen dækker en såkaldt moden grå stær, hvor linsen er kridhvid. Pupillen i øjet er dermed også hvid og en patient med en sådan grå stær er blind.

Den internationale betegnelse for grå stær er stadig katarakt.

Stære-stikning

Operation for grå stær er beskrevet for flere tusinde år siden. Den tidligste operationsteknik var såkaldt stære-stikning. Når stæren er moden, er linsen hård og de tynde tråde, som linsen hænger i bag pupillen er samtidig blevet meget skøre. Ved et prik med en halvskarp nål kunne man på et bestemt sted gennem det hvide i øjet trykke linsen væk fra pupillen. Patienten fik dermed igen lys igennem pupillen. Det var et meget sløret syn, da der jo ikke længere var en linse til at fokusere synet. Men – trods alt en forbedring at se meget sløret fremfor at være helt blind.

Der var dog store risici forbundet  med en sådan operation.

Der blev stukket tæt på meget blodholdigt væv på den ene side og nethinden på den anden side. Der kunne tilstøde alvorlig blødning eller nethindeløsning, som man blev blind af. Det kunne give mange smerter og der var stor infektionsrisiko, som i værste fald kunne medføre døden. Med andre ord var stærestikning kun den yderste nødløsning, når man allerede var blind, eller tæt på at blive det. Stærestikning i Europa blev i middelalderen udført af omrejsende selvlærte stærestikkere som ikke nødvendigvis bekymrede sig meget om resultatet. Patienterne, på den anden side,var godt klar over de mange risici forbundet med operationen.

Bach og Händel’s grå stær

John Taylor er en af de mere berygtede stærestikkere fra det 18. århundrede. Det er beskrevet hvorledes han forud for sine ”øjenoperationer” holdt store flotte taler om sine evner og kunnen. Og på hans rejser gennem Europa, var der ofte opslået meddelelse om hans snarlige komme for at tiltrække flest mulige patienter. Efter at have udført sit indgreb, fik patienten en forbinding, som skulle blive siddende i en uge. Og efter den tid var John Taylor klogelig nok rejst videre. Blandt hans kendte patienter er Georg Friedrich Händel og Johan Sebastian Bach. Händel blev opereret i flere omgange af stærestikkere bl.a. af John Taylor. Desværre lykkedes operationerne ikke og Händel var derfor blind de sidste år af sit liv.

Bach gennemgik 2 stærestikninger, som ikke bare mislykkedes, men som gav ham en smertefuld infektion. Denne blev behandlet efter datidens indsigt: Afføringsmiddel og åreladning. Bach døde et par måneder efter stære-stikningen.

Grå stær operationer i moderne tid

Den moderne grå stær operation på bygger på kendskab til øjets anatomi og fysiologi kombineret med moderne lægevidenskabs opdagelse af grundlæggende hygiejne og steril teknik. Desuden er der de seneste 50 år sket en mængde fremskridt i både de kirurgiske teknikker og i udviklingen af apparatur.

 Den kunstige linse – Howard Ridley

Den kunstige linse, der opereres ind i øjet i forbindelse med den moderne operation, er opfundet af Sir Howard Ridley. Han var læge i England under 2.verdenskrig og tilså bl.a. piloter der havde fået splinter i øjet fra deres cockpit, når de var blevet beskudt. I modsætning til andre splinter af f.eks. metal i øjet, så kom der ikke nogen reaktion eller afstødning mod det plexiglas, som cockpittet var lavet af.

Det fik Howard Ridley til at foreslå, at man kunne lave en kunstig linse af samme materiale og anvende den ved operation for grå stær. Howard Ridley udførte verdens første grå stær operation med en kunstig linse på St.Thomas hospital i London i 1949. Den kunstige linse var ikke teknisk perfekt fra begyndelsen, og der kom mange småjusteringer det næste halve århundrede. Fra midten af 1980’erne blev det standard at indoperere en kunstig linse i forbindelse med grå stær operation.

Linsen fjernes først hel

Linsen i øjet er godt 1 centimeter i diameter og knap en halv centimeter tyk.

Den almindelige operationsmåde fra ca. 1850 og frem til ca. 2000 i Danmark foregik ved at der blev lavet en passende stor åbning til at få linsen hel ud af øjet. Derefter blev der sat en kunstig linse ind og såret blev syet.

Jeg er selv uddannet i at lave operationen på den måde. Jeg lavede min første grå stær operation på Halmstad Länssjukhus i 1989 under min uddannelse til øjenlæge. Allerede dengang hørte jeg om et ultralydsapparat, som kunne knuse linsen inde i øjet under operationen hvorefter linseresterne blev suget ud. Dermed kunne man nøjes med at lave en åbning på ca 5mm og stadig få en kunstig linse ind og nu nøjes med en enkelt tråd midt i såret. Derved helede såret meget hurtigere. I stedet for at vente med nye briller til der var gået 3 måneder efter operationen, kunne patienten nu få nye briller efter ca. 1 måned.

Ultralydsapparat – Charles Kelman

Opfinderen af ultralydsapparatet hedder Charles Kelman. Han var øjenlæge i New York. Fordi linsen hedder phacos på græsk og fordi linsen blev til en flydende emulsion, blev apparatet kaldt et phacoemulsifikationsapparat og internationalt talte man om en KPE operation (Kelman Phaco Emulsification).

Charles Kelman havde i begyndelsen af 1960’erne fået et stipendium til at udforske muligheden for at opløse linsen inden i øjet, så den kunne fjernes gennem et lille hul. Han havde arbejdet med flere forskellige kemiske løsninger, som dog ikke fungerede. En dag, hvor han var hos tandlægen og fik en tandrensning, opstod ideen om, at den ultralyd, som tandlægen anvendte for at knuse tandsten, måske kunne anvendes til at knuse linsen. Han arbejdede derefter med at udvikle et ultralydsapparat, som kunne knuse linsen samt suge den knuste linse ud. Det første apparat var klar i 1967. Det var et noget anderledes apparat end det moderne apparat, vi anvender i dag. Charles Kelman lavede de første mange operationer på katte. Og en del af disse katte blev blinde. Han fortalte senere i foredrag, hvordan han havde huset fuldt af dårligt seende katte, som han forsørgede resten af deres liv.

Til slut havde han dog en maskine, som han anså for at være anvendelig. De første operationer på levende mennesker blev udført på patienter, der var blinde af anden anledning og som stillede op for videnskabens skyld. Apparatet blev derefter tiltagende forfinet, så det gjorde mindst muligt skade på den øvrige del af øjet. Ultralyden i sig selv viste sig nemlig at være skadelig for hornhinden, ligesom den kan lave stor skade på regnbuehinden og den bageste del af øjet, hvis man ikke behersker operationsteknikken. Faktisk var udviklingen af dette apparat så kontroversielt, at Charles Kelman var tæt på at blive ekskluderet af den amerikanske øjenlægeforening.

Personligt lærte jeg at operere med ultralydsapparatet i begyndelsen af 1990’erne på øjenafdelingen i Lund. Fra 1995 har jeg udelukkende opereret grå stær patienter med ultralydsapparat.

Charles Kelman fortsatte med at være innovativ og har adskillige patenter på udstyr, der anvendes ved grå stær operationer. Han videreudviklede sit ultralydsapparat, til fjernelse af kræftknuder. Der er således en teknik, hvor man fryser kræftknuden lokalt under operation og derefter fjerner den med ultralyd. Teknikken gør, at man kan operere med mindst mulig sårdannelse. Charles Kelman blev inden sin død indvalgt i Innovators Hall of Fame.

Ultralyd anvendes i øvrigt også til at knuse nyresten udefra.

Andre operationsteknikker

Ultralydsmaskiner er dyre at købe og kræver anvendelse af specielle håndtag, som har en begrænset levetid. Derfor har denne moderne operationsteknik ikke været anvendt meget i lande med knappe ressourcer. I stedet er der udviklet en operationsteknik, som er manuel – næsten som jeg lærte det under min uddannelse i Halmstad i 1989 – men dog med en meget lille åbning som ikke kræver syning. Denne teknik hedder MSICS (Manual Small Incision Cataract Surgery). Den er ikke særlig ressourcekrævende og nu meget udbredt i verdens u-lande. Operationsteknikken er lige så hurtig som ultralydsoperationen, når det er en erfaren kirurg.

 

De seneste 5-6 år er der så tilkommet en speciel femtosekund laser, som kan anvendes til at klare flere af kataraktoperationens procedurer. Laseren er meget dyr og omkostningen per operation er betydelig. Af denne grund vil den være forbeholdt i-lande. Teknikken har ingen fordele sammenlignet med en erfaren øjenkirurg. Dertil kommer, at teknikken tager længere tid per operation. Men denne type laser er formodentlig første skridt på vejen til, at det er en robot, der laver kataraktoperation.

Copyright Richardt Hansen
/af
,

Medicinhistorien

Medicinhistorien

Menneskekroppen fungerer ligesom alle andre dyrekroppe: Vi kommer fra et befrugtet æg. Vi trækker vejret og har et hjerte, der opretholder vores blodcirkulation. Vi spiser, fordøjer og udskiller afføring/urin og opretholder derved et stofskifte, der ernærer kroppen. Hvis ikke vi selv kan alle disse funktioner, så har vi en sygdom – og bliver derfor afhængig af medicinsk hjælp/behandling.

Der har været mennesker på Jorden i ca 250.000 år. Man har fund, der viser, at der har været behandlere de seneste 5000 år. Men det er kun de seneste 200 år, der har været behandlere, der rent faktisk kunne behandle med succes. Tidligere var der tale om kvaksalveri bygget på ideer, der grundede sig på  spekulationer og overtro.

Medicinhistorien del 1 – Gud nedkalder sygdom

Først troede mennesket, at sygdomme var nedkaldt over os af guderne: I Exodus fra ca 1400 før vor tidsregning er Gud vred på Ægypterne pga deres behandling af Hebræerne og nedkalder derfor de 10 plager herunder bylder og lus. Og i Illiaden tilintetgør Apollo den Archaiske hær med sygdom, startet med en flammepil. I anden Samuelsbog fra 500 før Kristus giver Gud 3 strafmuligheder til David: Syv års sult, 3 måneders flugt for sine fjender eller 3 dages pest. David vælger det sidste, og Gud adlyder og udsletter 77.000 mennesker med pesten.

Da Gud eller guderne var sygdommes årsag, så var helbrederne præster, shamaner eller hekse og behandlingerne bestod af bønner, amuletter eller ofringer.

Medicinhistorien del 2 – ubalance i vædsker og energier

Ca 400 før vor tidsregning ændrer sygdomsbilledet sig med den græske behandler Hippocrates. Og denne sygdomslære udbygges af Galenos:  I stedet for overnaturlige kræfter beskriver de, at årsagen til sygdomme er ubalance i kroppens vædsker: Gul galde,  sort galde, slim og blod. Man kan sågar være født med overvægt af en af disse vædsker og er dermed Koleriker (for meget gul galde), Melankoliker (for megen sort galde), Flegmatiker (for meget slim) eller Sangviniker (for meget blod). Dette sygdomsbillede stemmer med de fire elementer ild, jord, vand og luft. Og de fire årstider samt de fire organer (milt, galdeblære, lunge og lever).

Da sygdomme således var en ubalance af vædsker, så var behandlingerne rettet mod at genoprette balancen: Åreladning, lavement og brækmidler først og fremmest. Senere kom der også blodigler, som kan suge blod. Malaria var således ikke forårsaget af en parasit, men derimod et resultat af for megen gul galde i varmt klima. Og epilepsi havde intet med elektrisk forstyrrelse i hjernen at gøre. Det var et resultat af for meget slim, der blokerede luftrøret. Cancer var en ophobning af sort galde. Og inflammation var ikke en immunforsvarsreaktion, men derimod ophobning af blod, som krævede åreladning

ca 200 før vor tidsregning begyndte kinesiske helbredere efter et lignende koncept, at opfatte sygdomme som en ubalance i energier. Denne ubalance helbredte man ved at anbringe tynde nåle i huden (akupunktur). Man fortolkede processerne i kroppen til at være en afspejling af den ydre verden, som floder og solens gang. De kinesiske helbredere mente, at kroppens energi flød i 12 hovedmeridianer – længdegående baner fra hoved til fod. Antallet 12 stemte med de 12 store floder i Kina. For at opretholde den vitale sundhed, skal der være balance mellem de konkurrerende energier yen og yang. Dette kan opnås ved at placere et antal nåle i specielle punkter på meridianerne. Afhængig af behandlingen skulle nålene sættes overfladisk eller dybt og i kortere eller længere tid.

Dette var behandlingsmulighederne de næste 2000 år. Nogle af disse behandlinger  anvendes stadig af såkaldte  alternative helbredere:  Magnet-terapi, akupunktur, vandterapi, lavementer, brækmiddel kur, aromaterapi og håndspålæggelse (healing) for bare at nævne nogle.

Medicinhistorien del 3 – biokemi og biofysik. Man kan teste behandling

Det store spring fremad i sygdomsforståelse kom i 1700 tallet. Først med James Lind som i 1746 tog med skibet HMS Salisbury for at finde en måde at helbrede skørbug, som var en almindelig sygdom bland søfolk. Den medførte blødninger, tænderne faldt ud, nyresvigt, kramper og død.

Lind inddelte de 12 søfolk på HMS Salisbury i 6 par. Det ene par fik dagligt Cider, det andet par fik 3 x dagligt nogle dråber svovlsyre, det tredje par fik dagligt eddike, det fjerde par fik en flaske havvand dagligt, det femte par fik hvidløg, sennep, radiser og harpiks og det sjette par fik 2 appelsiner og en citron dagligt. Lind fandt herved at det sjette par ikke fik tegn på skørbug. Og da man senere ordinerer dagligt lime juice til alle søfolk forsvandt skørbug. Først langt senere opdagede man vitaminer og fandt ud af, at det var mangel på C vitamin, der gav skørbug. Og derfor var citrusfrugter en god forebyggelse.

Dernæst opdagede Edward Jenner i England, at han kunne beskytte mennesker mod den frygtede smitsomme koppe-sygdom ved at inokulere med kokopper.  Jenners havde naturligvis ingen anelse om, at begge disse sygdomme var forårsaget af beslægtede vira. Han vidste intet om immunforsvar. Først senere med Pasteur finder man forklaringen på, hvorfor vaccination virker. Ved således at kunne give immunitet mod sygdomme som kopper, rabies, difteri, tetanus, polio, mæslinger, røde hunde, leverbetændelse, skoldkopper, influenza, gul feber typhus, meningitis m.fl kunne mennesket undgå disse sygdomme, som tidligere havde dræbt millioner. Kopper er siden 1968 udryddet fra Jordens overflade.

I 1854 var der atter et kolera-udbrud i London. John Snow som var engelsk læge undersøgte dødsfaldende og kunne spore sig frem til, at sygdommen startede med at man drak vand der var hentet fra en bestemt vandpumpe i Broad Street. Snow fjernede pumpehåndtaget, hvorefter kolera-udbruddet stoppede. Snows opdagelse førte til læren om spredning af sygdomme (epidemiologi) og livreddende sanitære programmer. Og senere i det århundrede opdagede Koch og Pasteur bakterier.

Derefter følger det store gennembrud i behandling af infektioner med Alexander Flemings opdagelse af Penicillin i 1928. Dette er fulgt op med opdagelse af mange andre typer af antibiotika gennem de næste 50 år.

Med opdagelse af DNA i 40’erne og 50’erne begyndte man at kunne kortlægge arvelige sygdomme. Her i det nye årtusinde står vi på kanten af at kunne udnytte vor kundskab om DNA, så vi kan hjælpe de mennesker, der er født med genetiske sygdomme. Dette gøres ved at rette i den genetiske kode på celleniveau.

James Lind’s studie af søfolk er det første prospektive kontrollerede eksperiment, der er beskrevet. Det er indledningen til en tid, hvor man ikke længere behøver at TRO på en behandling, man kan teste behandlingen.

De nye tider

Den videnskabelige medicin og sygdomslære medførte vaccinationer, antibiotika, bedre sanitære forhold, bedre hygiejne og rent drikkevand. Og øgede den forventede livslængde med mere end 30 år. Dette sidste medførte så i sig selv, at mennesker nu står over for andre sygdomme, nemlig alderdommens. Og der tilkom livsstils-sygdomme (vellevned).

Bitter erfaring medfører medicinal-lovgivning

Den helt store lærdom af den videnskabelige medicins udvikling, er at man kan og skal teste behandlinger.  Man kan ikke bare tillade, at nogen sælger et medikament, der lover helbredelse. Denne erkendelse blev bl.a. opnået med bitter erfaring:

I 1937 blev der i USA solgt et Sulfa-præparat, der indeholdt kølevædske for at få det til at smage bedre. Det nåede at blive anvendt af 350 mennesker, som blev alvorligt syge og 100 af dem døde. Den historie førte til en opstramning af medicinal-lovgivningen.

I 1957 kom Thalidomid på markedet i Europa. det var testet ufarligt – man døde ikke af præparatet. Over de næste 3 år blev op mod 25.000 fostre skadet af Thalidomid. Ca halvdelen blev aborteret. De øvrige blev født med svære misdannelser af arme og ben. Denne nye katastrofe medførte yderligere opstramning af medicinal-lovgivningen. Al medicin skal nu først testes på dyr, derefter på en lille gruppe mennesker og endelig på en stor gruppe mennesker. Og det skal med disse studier bevises, at præparatet har effekt udover placebo effekt på den tilsigtede sygdom. Og det skal testes, at der ikke er alvorlige bivirkninger. Alle bivirkninger skal publiceres.

Copyright Richardt Hansen
/af