Tag Archive for: Hornhinde

,

Hornhinden

Øjets opbygning

Øjets lag

Øjenanatomi. Øjets lag

Hornhinden er øjets forreste vindue. Øjet er opbygget som en bold, der groft set består af 3 lag. Det inderste lag er nethinden. Nethinden beklæder ikke hele boldens inderside men kun den bagerste ende gående frem til lige bagved regnbuehinden. Det mellemste lag er årehinden, som er et tæt netværk af blodkar. Dette lag er nethindens blodforsyning og ligger også kun frem til regnbuehinden. Man plejer at sige, at årehinden fortsætter frem i regnbuehinden. Regnbuehinden består dog også af muskellag. Overgangen mellem regnbuehinde og årehinde er det højt specialiserede strålelegeme (corpus ciliare).

Hornhinden og sklera

Øjets yderste lag er en senehinde på ca 6 mm tykkelse. Dette lag hedder sclera.  Det er det hvide i øjet, som omslutter hele øjet. Allerforrest er det hvide dog gennemsigtigt i et let ovalt vindue, der hvælver. Dette forreste vindue kaldes hornhinden eller cornea. Forskellen på sclera og hornhinden er indholdet af væske. Både hornhinden og sclera består af kollagene fibre. Disse er dog tykkere (mere væskeholdige) i sklera. Hvis man under en operation sidder og trykker på sklera, bliver den tiltagende mørk. Eller rettere sagt den bliver gennemsigtig, så man kigger ned på den mørke underliggende årehinde.

Hornhinden kan blive hvid

Omvendt vil  væske i hornhinden, som det ses ved hornhindeødem, gøre hornhinden hvid og uigennemsigtig.  Det som gør, at hornhinden normalt er kompakt og “tør” er det inderste lag celler. De hedder endotelceller, og deres hovedfunktion er at pumpe væske ind fra hornhinden til øjets forkammer, som er det væskefyldte rum foran linsen og regnbuehinden. Dermed bliver hornhinden transperant og krystalklar.

Hævet hornhinde

Hævet hornhinde kan dels skyldes mangel på endotelceller og det kan skyldes irriterede endotelceller f.eks. i forbindelse med en øjenoperation. Det sidste er forbigående og vil af sig selv forsvinde på dag til uger. Mangel på endotelceller vil derimod kræve transplantation.

Hornhindebank

Hornhinden er helt uden blodkar. Sclera er ligeledes med meget få blodkar. Det gør transplantation af disse væv betydeligt mere simpelt end de fleste andre væv i kroppen, idet der ikke kræves forlig af væv. Man kan altså transplantere en hornhinde fra et hvilket som helst andet menneske. Dertil kommer at hornhinder kan opbevares i næringsvæske gennem længere tid. Dette gør det muligt at opbygge en såkaldt hornhindebank.

Transplantation af hornhinde

Når der skal transplanteres en hornhinde, så fjernes den centrale del af hornhinden på patienten med en lille steril engangs-hulkniv. Den samme kniv anvendes derefter til at skære en eksakt lige så stor central del ud af donorhornhinden. Dermed passer transplantatet eksakt i det cirkulære hul man lavede i patientens hornhinde. Transplantat-skiven sys derefter fast enten med en række enkeltsuturer eller med en fortløbende zig-zag sutur.

Heling efter transplantation

Da der ikke er blodkar i hornhinden sker helingen langsomt. Man plejer at fjerne suturerne efter et år. Alt efter hvorledes suturerne har trukket, vil der ofte være en del astigmatisme (bygningsfejl). Det kan enten rettes med et såkaldt T-snit i hornhinden eller med refraktiv laserbehandling af hornhinden.

Helingen ikke stærk

Helingen af en transplanteret hornhinde er ikke lige så stærk, som hvis man havde haft sin egen hornhinde. Kollagen-fibrene vokser aldrig sammen. Derfor vil en patient med et hornhinde transplantat have en potentiel risiko resten af livet for at transplantatet kan løsne f.eks. ved et traume. Jeg har set en patient, der havde fået et slag mod øjet hvor transplantatet var revet af. En sådan patient kræver akut kirurgi, da der jo er et stort åbent hul i øjet.

Transplantat af celler

I de seneste 20 år har de patienter, som har hævet hornhinde pga endoteldystrofi, dog ikke fået foretaget hornhindetransplantation. De har derimod fået fjernet det ”defekte” endotelcellelag, som er anledningen til hævelsen. Dette cellelag er så blevet erstattet af et endotelcellelag fra en donorhornhinde. Med denne operationsteknik bevares styrken i hornhinden, helingstiden er betydelig kortere og man undgår astigmatisme.

Copyright Richardt Hansen
/af
,

Keratokonus

Keratokonus

Keratokonus er en hornhindesygdom, hvor hornhinden gradvist begynder at pose udad.  Årsagen til dette er en udtynding af hornhindevævet. Tilstanden rammer ca 1 ud af 2000. Den starter ofte i  aldersgruppen 16-30 år. Det begynder i et øje, men hos halvdelen af patienterne udvikler det andet øje også keratokonus. De fleste som rammes af sygdommen har ingen i familjen med samme sygdom. Kun 10% har nogen i familjen med samme sygdom.  Da det er en udtynding af hornhinden, bør patienter med keratokonus aldrig få lavet laser operation af deres hornhinder.

Symptomer

Når hornhinden begynder at ændre facon, sløres synet. Som nævnt er det ofte kun det ene øje, og det får ofte patienten til at ignorere tilstanden, da det andet øje jo ser godt. Først hvis det andet øje bliver dårligt, eller hvis patienten tilfældigvis holder sig for det raske øje og opdager, hvor dåligt synet er på det ramte øje, kommer patienten til øjenlæge.

Diagnose

Den letteste og hurtigste måde at stille diagnosen er ved at lave såkaldt keratometri. Øjenlægen har et keratometer, som kan måle hornhindens krumning.  Apparatet har 2 justerbare figurer, som spejler sig i patientens hornhinde.  Hvis hornhinden poser bare en lille smule udad,  vil de 2 figurer blive skæve i forhold til hinanden.

Behandling med kontaktlinse eller crosslinking

Så længe det kun er en lille udposning, vil patienten kunne behandles med en speciel kontaktlinse, som afstiver hornhinden og holder den i facon. Der er desuden indenfor de senere år kommet en medicinsk behandling,  crosslinking. Ved denne behandling dryppes øjet med Riboflavin og får efterfølgende stråling med ultraviolet lys. Denne behandling styrker hornhinden.

Behandling med kirurgi

Man har i ca 20 år kunnet indsætte små plastikringe i hornhinden, ICRS. Disse ringe skydes ind i en lille kanal, som enten laves med laser eller med en tynd ringformet kniv. Selve operationen er let og uden større risici. Frem for alt er denne behandling reversibel: Det er let at fjerne ringene igen, uden at der bliver gener eller ar efter dette. Denne behandling kan kombineres med crosslinking.

Transplantation

Hvis udposningen bliver meget stor vil ingen af de ovennævnte behandlinger kunne hjælpe patienten.  I de tilfælde er det nødvendigt at få foretaget en hornhindetransplantation.  Ved denne operation fjernes den tynde hornhinde i en radius på ca 7-8 mm og erstattes med en rask donor-hornhinde, som har præcis samme størrelse. Donorhornhinden sys fast i kanten hele vejen rundt. Det tager ca. et års tid, før den er rigtig helet, og suturerne kan derefter fjernes.

Copyright Richardt Hansen
/af
, ,

Rosacea

Rosacea

Rosacea er en kronisk hudsygdom, der viser sig i ansigtet og på halsen/i nakken. Ca 5-15% af de ramte patienter får øjenkomplikationer. Sygdommen fører til dannelse af blodkar-sprængninger (såkaldte teleangiectasier) i ansigtet, og der kan dannes papler og pustler, ligesom næsens talgkirtler kan forstørres og føre til dannelse af en svampet / forstørret næse (rhinophyma). Dette sidste ses mest hos mænd og er heldigvis relativt sjældent. Det kan behandles ved hudspecialist.

Årsager

Udviklingen af rosacea er multifaktoriel og involverer et samspil mellem blodkar og en abnorm respons på almindelige hudbakterier og demodex hudmider.

Øjenkomplikationer

Symptomerne er tåreflod og øjenirritation. Der ses dannelse af teleangiectasier i øjenlågskanten, som derved bliver mere rød. Ofte dannes cyster i Meiboms kirtler, som er de små talg-kirtler der udmunder på øjenlågskanten.

I værste fald involveres hornhinden, hvor der kan ses punktformede sår og karindvækst i den nederste del af hornhinden. Det kan føre til udtynding af hornhinden og i værste fald spontan perforering (hul i hornhinden).

Behandling

  • Smørende øjendråber kan lindre i de mildeste tilfælde. Varme omslag på øjenlågene og øjenlågshygiejne, hvor øjenlågskanter holdes rene enten med specielle rense-servietter eller med vatrondeller/saltvandsløsning.
  • I lidt sværere tilfælde anvendes øjendråber/salve med antibiotika i kur på 1 måned
  • Steroid anvendes forsigtigt i svageste styrke og under kontrol, da det kan føre til udtynding og dermed perforation (hul i hornhinden)!
  • Systemisk behandling med lavdosis tetracyklin i måneder (ej børn, gradvide eller ammende!)
  • Immunsupprimerende behandling (sygehusbehandling)

 

Ved perforation

Ved spontan hornhindeperforation skal patienten indlægges på øjenafdeling. Man kan dække hullet med amnionhinde, som sys over hullet. Hvis man ikke lige har en amnionhinde, kan man forsøge at lime hullet til med histacryl-lim. Patienten skal så have en bandage-kontaktlinse på og derefter vente på en hornhindetransplantation. Modsat rutine-transplantationer, må denne type patient dog ofte vente på en typebestemt hornhinde, idet de blodkar, som sygdommen har lavet i hornhinden, øger risikoen for afstødning.

Copyright Richardt Hansen
/af
, , ,

Blodkar i hornhinden

Blodkar i hornhinden

Den forreste del af øjet er specielt på den måde, at der ikke er blodkar. Hverken linsen eller hornhinden har blodkar. Man ville ikke kunne kigge igennem, hvis der var blodkar. Det er fraværet af blodkar, som fjerner risikoen for afstødning af den kunstige linse ved grå stær operation. Hornhindetransplantation kan af samme grund gennemføres uden vævstype-bestemmelse – med mindre der netop er blodkar, som følge af sygdom. Normalt er hornhinden helt fri for blodkar. Hornhinden er levende væv, som får næring fra den væske, der findes bag hornhinden inde i øjet. Der kommer desuden  ilt til hornhinden fra overfladen, når man er vågen med åbne øjne.

Hvordan får man blodkar i hornhinden?

Der kan komme blodkar i hornhinden, hvis hornhinden får iltmangel. Det kan ses hos de, der anvender kontaktlinser. Hvis kontaktlinserne ikke slipper nok ilt igennem og anvendes meget, så vil hornhinden forsøge at skaffe sig ilt ved at trække nydannede blodkar ind fra periferien. Dette vil medføre irriterede øjne, så patienten ofte henvender sig til øjenlægen, som så kan forklare, hvorfor der skal holdes pause med kontaktlinserne.

Sår eller skade på hornhinden

Hvis der kommer et sår eller en infektion i hornhinden, så vil helingsprocessen, specielt hvis den sker langsomt, trække nydannede blodkar ind fra periferien. Disse blodkar er en del af kroppens immunforsvar, der er med til at hele infektionen/hornhindesåret. Jeg vil over de næste blogindlæg nævne forskellige tilstande, der kan give blodkar i hornhinden på denne måde.

Brændskader

De mest alvorlige skader ses efter brændskader i ansigtet, hvor øjet også kan blive skadet. Disse alvorlige skader kan medføre heling med arvæv, der er fyldt med blodkar. Arvævet kan dække hele øjet, som dermed mister den klare hornhinde.

Hornhindetransplantation?

Teoretisk ville man kunne få en klar hornhinde igen ved at få lavet en hornhindetransplantation. Men desværre er der meget stor risiko for, at den transplanterede hornhinde afstødes pga blodkarrene i transplantatets periferi. Der er ligeledes en stor risiko for, at blodkarrene i transplantatets periferi begynder at vokse ind i den nytransplanterede hornhinde. Og så er man lige vidt.

Stamceller og transplantation

Heldigvis er ulykker med så alvorlige brændskader sjældne. Disse relativt få patienter vil ofte blive behandlet på klinikker, hvor man samler disse patienter. Derved opnås større erfaring. Et sådant center i Europa ligger på universitetssygehuset i Aachen. Her har man gennem de seneste 30 år opereret øjne på patienter med alvorlige brændskader i ansigtet. Man forsøger i første omgang at samle stamceller fra patientens slimhinder. Disse transplanteres til området lige uden for hornhinden, så man ligesom skaber et område uden særlig mange blodkar. Når dette så evt lykkes, laver man hornhindetransplantation med en typebestemt hornhinde. Det er en behandling, der tager adskillige år.

Hornhindeprotese

Der findes hornhindeproteser – såkaldt keratoprotese. Det er i princippet en lille kikkert som sys fast igennem øjenlåg og hornhinde. Så øjet vil være lukket hele tiden (syet sammen), men med den lille kikkert pegende frem hele tiden. Det er en stærkt vansirende operation, men giver dog den skadede patient et anvendeligt omend stærkt nedsat syn i stedet for at være blind. Jeg har i mit liv som øjenlæge haft en enkelt patient med keratoprotese, da jeg arbejdede i Varberg. Han havde fået sin ansikts/øjenskade ved en brand på en olieboreplatform. Han gik altid med solbriller, der skjulte proteserne og var i øvrigt også kraftigt vansiret fra tredjegradsforbrændingen i ansigtet, så han havde tørklæde om det meste af ansigtet.

Claes Dohlman

Opfinderen af den første anvendelige keratoprotese er Claes Dohlman. Han er svensk øjenlæge, der er  uddannet ved øjenafdelingen i Lund. I 1958 tog han til USA, hvor han startede den første specialafdeling for hornhindepatienter på Massachusetts Eye and Ear. Han blev senere professor og chef for dette verdenskendte øjensygehus. Han blev pensioneret i 1989, men arbejder stadig med forskning og undervisning trods sin høje alder. Jeg havde fornøjelsen af at deltage i et hornhindekursus i Holland i 1996, hvor Claes Dohlman var en af underviserne.

Copyright Richardt Hansen
/af

Endoteldystrofi

Endoteldystrofi

Hornhinden er øjets forreste ”vindue”. Hornhinden er krum og kommer dermed til at fungere som en linseoptik. Den har en fast linsestyrke  som dog kan ændres hvis man sliber hornhinden med en speciel laser, herved ændrer hornhindens krumning (se refraktiv kirurgi).

Hornhinden er normalt helt klar. Den består mest af bindevævsfibre, som ligger i et tæt gittermønster og har en vandholdighed på ca 78%. Der er ingen blodkar i hornhinden. Hornhinden er levende væv. Hornhinden får sin næring fra den klare væske, der cirkulerer i den forreste del af øjet. Væsken dannes i ringmusklen som ligger lige, perifert om regnbuehinden. Herfra presses væsken hen foran linsen, som også er uden blodkar og videre ud gennem pupillen ind bagved hornhinden for til slut at presses ud gennem små udløbskanaler helt perifert bag hornhinden. Væsken ledes tilbage til blodstrømmen gennem disse små kanaler. Denne væskecirkulation giver et let øget tryk i øjet i forhold til omgivelserne. Det er dette tryk i øjet man kan måle – og som kan være højt ved sygdommen grøn stær.

Endotelceller

Hornhindens inderste lag celler hedder endotelceller. Det er et enkelt lag af sekskantede celler, som er tæt forbundne som en tynd inderbelægning. Når man fødes er tætheden af disse endotelceller ca. 5000 pr kvadratmillimeter. Cellerne mister ret hurtigt efter fødslen evnen til at dele sig, så der bliver ikke flere endotelceller, end dem man allerede har. I 14 års alderen vil tætheden af endotelceller på hornhindens bagside være ca. 3000 per kvadratmillimeter. I livets løb ”slides” celler op i kroppen og det gælder også endotelcellerne. De resterende celler breder sig ud, og bliver derved lidt tyndere og færre i antal. I 80-90 års alder vil der normalt være ca. 2000 per kvadratmillimeter. Man vil ikke mærke noget til denne mindskede celletæthed. Hvis tætheden derimod kommer ned under 500 per kvadratmillimeter, opstår der problemer med hornhinden og dermed med synet.

Medfødt sygdom

Endoteldystrofi er en arvelig sygdom, hvor antallet af endotelceller per kvadratmillimeter er lavere end normalt, når man fødes. Da tætheden af celler også aftager i livets løb for de, der har endoteldystrofi, kan det give problemer med hornhinden. Endotelcellerne lader den cirkulerende næringsvæske komme ind i hornhinden bagfra, samtidig med, at de hele tiden sørger for at pumpe overskydende væske fra hornhinden tilbage i væskestrømmen bag hornhinden. Hvis der bliver for få endotelceller vil denne pumpemekanisme ikke kunne klare behovet og hornhinden vil derfor hæve (ødem i hornhinden). Hvis der er ødem i hornhinden bliver den opak og synet derfor tåget. Det er lidt som at se gennem et badeværelsesvindue.

For få endotelceller

Da antallet af endotelceller falder langsomt igennem livet, bliver synet gradvist påvirket. Det første symptom, en patient med endoteldystrofi mærker, er, at synet  slører, når man vågner, men at det klarer op igen efter en tid. Tiden, det tager, inden det bliver klart, vil langsomt blive længere og længere. Det hænger sammen med, at der fordamper lidt væske fra hornhinden, når man er vågen og har åbne øjne.  Hvilket dermed hjælper med at skaffe væske ud ad hornhinden. Endoteldystrofi findes i større eller mindre grad hos ca. 4% af alle over 40 år. Ved lette symptomer kan man ofte klare synsbesværet med tryksænkende øjendråber eller med saltvandsdråber, der har stærk koncentration (hyperosmotiske dråber) – nemlig 5%. Ved anvendelse af sidstnævnte saltvandsdråber vil disse trække væske ud af hornhinden på samme måde, som man kan trække væske ud af en hamburgerryg ved at koge den i stærk saltlage.

Hvis der bliver kraftig synsnedsættelse pga endoteldystrofi, kan det helbredes med en transplantation af endotelceller fra et andet menneske. Tidligere krævede det transplantation af hele hornhinden, men nu nøjes man ofte med at transplantere kun endotelcellelaget.

Hornhinder/endotelceller fås fra afdøde, der har testamenteret sine organer. Da hornhinden som nævnt ikke har blodkar, er det yderst sjældent med afstødningsreaktioner. Transplantation af hornhindevæv sker uden vævstypning/blodtypning og er yderst succesrigt

Transplantation af hornhinde/endotelceller foregår i Danmark kun på øjenafdelingerne i Århus og Glostrup.

Copyright Richardt Hansen
/af