Indlæg

Synsfeltundersøgelse

Synsfeltundersøgelse

Zeiss Perimeter

Perimeter

Synsfeltundersøgelse foretages med et såkaldt perimeter. De seneste 40 år har det været en computerstyret undersøgelse. Perimeteret er en lys halvkugle med hage- og pandestøtte. Der undersøges et øje ad gangen, der er en klap for det øje, der ikke undersøges. Patienten instrueres om at fokusere på et centralt lille lys, som er lige overfor øjet i halvkuglens toppunkt. Herefter vil der i tilfældig rækkefølge tændes og slukkes små hvide lysprikker i halvkuglen. Patienten skal trykke på en knap, hver gang en lysprik ses i synsfeltet (og mens der hele tiden fokuseres på det centrale lys). Apparatet starter med lyssvage lysprikker. Hvis disse ikke registreres af patienten, kommer der mere styrke og større lysprik samme sted igen lidt senere. På den måde  gennemgås kuglefladen indtil de forudbestemte punkter er undersøgt. Computeren beregner herefter synsfeltet.

Typiske fejl ved synsfeltundersøgelsen

Lysprikkerne vises med næsten regelmæssige intervaller. Dette får  nogle patienter til  at trykke på knappen helt regelmæssigt. Men da prikkerne ikke vises helt regelmæssigt, vil dette medføre en del tryk på knappen, som ikke modsvarer visning af lysprikker. Det registrerer computeren som dårlig medvirken af patienten. Computeren sender desuden lysprikker mod patientens blinde plet. Sådanne lysprikker kan kun ses af patienten, hvis vedkommende IKKE fokuserer på det lille centrale lys. Det betyder, at patienten i det tilfælde har mistet fokus og dermed koncentrationen. Disse fejlkilder kommer med på det endelige resultat, så øjenlægen kan se, om undersøgelsen overhovedet er troværdig.

Svær undersøgelse

Undersøgelsen tager 5-10 minutter per øje og er trættende for patienten, da den kræver konstant koncentration. Desuden laves undersøgelsen i et dunkelt rum, fordi lys udefra jo ikke må påvirke resultatet. Og endelig er undersøgelsen næsten umulig at lave, hvis patienten har nedsat syn. I det tilfælde er det svært at fokusere på det centrale lyspunkt.

Manuel synsfeltundersøgelse

Inden computerperimetrien kom frem, så blev synsfeltet undersøgt manuelt enten ved såkaldt campimetri eller i et Goldman synsfeltapparat. Disse undersøgelser tog endnu længere tid og krævede også koncentration af patienterne. Goldman synsfelt laves stadig i hospitalernes øjenafdelinger, da de kan udføres selv på patienter med nedsat syn.

Donder synsfelt

Synsfelt

Synsfelt

En hurtig kontrol om der er store synsfeltsdefekter kan gøres med et såkaldt Donder synsfelt eller endnu grovere med et konfrontations-synsfelt. Det sidste er i realiteten en kontrol om der mangler et halvt synsfelt, som det ses ved hjerneblødninger. Donder synsfelt udføres ved at øjenlægen sidder overfor patienten. Begge holder hånden for et øje –  når lægen ser med det venstre øje undersøges patientens højre øje og vice versa. Lægen fører nu hånden på samme side rundt i hele synsfeltet og bevæger ind imellem fingrene. Patienten og lægen kigger hele tiden hinanden i øjnene (central fokusering) og patienten skal så sige, når fingrene bevæger sig.

Resulterende synsfelt

Resultatet af undersøgelsen kan vise karakteristiske synsfeltbortfald, der dermed kan være med til at bestemme og evt. lokalisering af f.eks.  hjerneblødning eller en blodprop. Der er desuden karakteristiske synsfeltsbortfald ved sygdommen grøn stær.

Copyright Richardt Hansen

Akut grøn stær

Akut grøn stær

Akut grøn stær hedder også snævervinkel glaukom. Den snævre vinkel, der er tale om, er vinklen mellem regnbuehinden og hornhinden inden i øjet. Den hedder øjets kammervinkel. (se også øjets anatomi her). Ved snævervinkel glaukom lukkes denne vinkel relativt hurtigt, hvorved trykket i øjet stiger hurtigt, fordi øjets kammervand ikke kan løbe ud.

 

Symptomer ved akut glaukomanfald

Symptomerne ved akut glaukomanfald  er ganske dramatiske: Smerter i øjet og kraftig hovedpine,  opkastninger og sløret syn. Øjet bliver rødt og pupillen ofte middelstor. Hornhinden bliver mat (fordi den hæver af væsketrykket). Symptomerne får patienten til at søge på skadestuen, hvor diagnosen hurtigt vil blive stillet pga de karakteristiske symptomer og øjets udseende.

Hvorfor lukker kammervinklen?

Kammervinklen kan lukke, fordi man er anatomisk disponeret til det, eller den kan lukke fordi en anden øjensygdom fører til dannelse af blodkar, der lukker kammervinklen (sekundær akut grøn stær). Sidstnævnte kan enten være som følge af en blodprop i øjet eller som følge af diabeteskomplikationer i øjet. Den anatomiske disposition kan være genetisk (arveligt) bestemt. Den er ikke så almindelig i Danmark, men derimod meget almindelig hos Inuitfolket og dermed almindelig i Grønland.

Anatomisk disposition

Mennesker med et anatomisk kort øje er gerne langsynede (anvender plus-briller til afstand). Hos disse vil der ofte være mindre afstand mellem linsen og hornhinden = smalt forkammer. Denkorte afstand mellem linse og hornhinde kan dog i sjælde tilfælde også ses hos normalsynede og endog hos nærsynede. Linsen vokser hele livet hos alle. Når linsen bliver tykkere og tykkere vil det give mindre og mindre afstand til hornhinden og regnbuehinden vil blive “trykket” længere og længere fremad mod hornhinden, hvilket til sidst kan lukke kammervinklen. (øjenanatomi)

Advarselstegn

Regnbuehinden bliver tykkere i periferien, når pupillen er stor. Det betyder at den fylder mere ude i kammervinklen når pupillen er stor. Pupillen bliver stor i nedsat lys altså henad aftentide, når solen går ned. Det kan medføre delvis lukning af kammervinklen hos de, der har den anatomiske disposition for akut glaukom. Denne delvise lukning medfører hovedpine og kan give fænomener som ringe omkring lys. Så hvis man lider af hovedpine, der gerne kommer i skumringstiden, så bør man få undersøgt sine øjne!

Pupilblok

Når linsen vokser og dermed svulmer op, kan det også give anledning til at pupilåbningen lukkes af linsen. Derved spærres kammervandet inde bag pupillen, og det kan derved trykke den perifere del af regnbuehinden op mod kammervinklen, som derved lukkes. Herved stiger trykket i øjet.

Behandling af akut grøn stær

Når patienten kommer på skadestuen med det akutte anfald, gælder det om at få trykket ned hurtigst muligt. Det kan gøres af medicinsk vej. Man kan få Acetazolamid, der er et præparat, som mindsker kammervandsproduktionen. Når trykket er kommet noget ned, vil man også kunne få øjendråber, der kan trække pupillen sammen. Hvis der er pupilblok kan man med YAG-laser lave hul perifert i regnbuehinden for at genetablere flowet af kammervandet, som så igen kan komme ud via trabekelværket.

Linseoperation

Eftersom den egentlige årsag til den grønne stær er manglende plads fortil i øjet, så vil en grå stær operation, hvor linsen fjernes kunne skaffe plads og dermed forhindre fremtidige anfald af akut grøn stær. Den kunstige linse, der opereres ind i øjet ved en grå stær operation er bare en halv mm tyk, hvorimod den naturlige linse er ca 5 mm tyk (og som sagt voksende i tykkelse livet igennem).

Plateau-iris

Der findes også mennesker, der har en speciel anatomisk variation af regnbuehinden. Regnbuehinden hos disse mennesker danner et knæk helt ude i kammervinklen, som derved altid er snæver hos disse. Denne tilstand giver de samme symptomer og anfald og behandlingen er den samme. Man kan undersøge kammervinklen med et specielt prismeglas, hvorved denne anatomiske variation kan ses.

Forløb uden behandling

Hvis den akutte grønne stær ikke behandles, vil trykket i øjet ødelægge synsnervehovedet. Det svageste og mest eftergivelige område i øjet er bagtil, der hvor synsnerven kommer ind gennem øjets væg (synsnervehovedet). Synsnerven er helt blød og det høje tryk vil mase synsnerven i stykker i løbet af 4-7 dage. Symptomerne ved akut grøn stær er dog så voldsomme, at patienten altid vil søge hjælp indenfor det første døgn.

Copyright Richardt Hansen

Den blinde plet

Den blinde plet

Den blinde plet i øjet er et område i synsfeltet, hvor øjet ikke ser noget. Dette område opstår, fordi der ikke er nogen synsreceptorer i det område af øjet, hvor synsnerven kommer ind. Nerven i sig selv ser intet. Det er synsreceptorerne, der ser. Disse receptorer, der er fordelt i hele nethinden, sender information om det, man ser, igennem de nervtråde, som samles i synsnerven. Synsnerven løber fra bagenden af øjet ind i hjernen. Nervetrådene følger synsbanerne inde i hjernen og ender i synscentret, som er ligger helt bagtil i hjernen.

De blinde pletter ligger ikke ens i de 2 øjne

Den blinde plet i venstre øje ligger til venstre for øjets synsakse. Det højre øjes blinde plet ligger til højre for øjets synsakse. Så når man kigger med begge øjne, så vil det ene øje se, der hvor det andet øje har sin blinde plet. Man har derfor normalt slet ikke nogen mangler i synsfeltet, fordi man jo ser med 2 øjne.

Find den blinde plet

Hvis man lukker det ene øje og så bare kigger rundt med det andet øje, så er der tilsyneladende ikke nogen plet, der mangler at se. Man er nødt til aktivt at undersøge sit synfelt for at finde den blinde plet. Man kan finde den blinde plet således: Tag et stykke hvidt papir. Tegn en stor prik (fluestørrelse) på papiret og sæt så et stort kryds ca 10 cm til venstre herfor.  Hold nu papiret op foran dig. Luk det højre øje og kig lige på prikken med det venstre øje. Hvis du flytter papiret nærmere/længere væk, mens du kigger på prikken, så vil du opdage, at krydset forsvinder, når papiret er ca 20-25 cm foran dig. Krydset forsvinder i den blinde plet.

Hjernen fylder synsfeltet

Det mærkelige er, at hjernen udfylder den blinde plet. Hvis du kigger på en hvid væg med det ene øje lukket, så er der ingen plet, hvor der ikke er hvidt. Det samme med en rød væg, blå væg eller hvilken farve som helst. Hjernen fylder lynhurtigt ud med noget, der er magen til synet omkring den blinde plet. Faktisk kan hjernen sagtens lægge selv indviklede mønstre til i synsfeltet. Hvis man med det ene øje lukket kigger på et maleri med masser af detaljer, eller hvis man kigger over på den anden side af gaden, så mangler der ikke noget. Hjernen er fantastisk til at udfylde defekter.

Hvad med andre defekter i synsfeltet end den blinde plet?

Patienter med grøn stær kan miste meget store dele af deres synsfelt uden at opdage det. Fordi hjernen stille og roligt vænner sig til at udfylde det manglende synsfelt. Det er selvfølgelig en trøst, at man ikke direkte bliver generet af manglende syn. På den anden side er det ikke ufarligt: Hjernen kan ikke udfylde bevægelige objekter. Så hvis nogen eller noget bevæger sig ind i synsfeltsdefekten, så opdager patienten det ikke, før dette noget kommer til syne i den del af synsfeltet, som både øjne og hjerne faktisk ser.  Derfor må patienter med store synsfeltsdefekter naturligvis ikke køre bil. For patienten kan det være svært at forstå, fordi gaden er der jo uden mangler. Men andre trafikanter og legende børn ses ikke, for hjernen kan ikke lave de bevægelige ting i synsfeltet.

Defekter i det centrale synsfelt

Mennesker med nedsat centralt syn – det kan være arvelige nethindesygdomme eller det kan være AMD – de får også deres synsfelt udfyldt af hjernen. Men de kan ikke genkende ansigter og heller ikke læse. Hjernen kan ikke regne disse centrale detaljer ud. En patient med central synsdefekt kan kigge op i himlen og se en hel blå himmel. Hvis der er spredte skyer, kan hjernen sagtens lave spredte skyer i synsfeltdefekten. Men hvis der kommer en flok fugle deroppe, så kan patienten med manglende centralsyn godt se fuglene ude i periferien, men når de kommer ind i centrum forsvinder de helt, og flokken kommer først til syne igen på den anden side af synsfeltdefekten.

Hjernen ser det den vil se

Konklusionen af dette er, at hjernen og øjnene ikke ser det samme. Øjnene ser i princippet alt bortset fra, hvis der er fejl/sygdom i øjnene. Hjernen derimod tolker det, som øjnene ser. Hjernen vil automatisk udfylde mangler i det, som øjnene ser. Omvendt vil hjernen smide det væk, som den ikke mener, der er brug for at se (f.eks. sorte prikker pga uklarheder i glaslegemet – man ser dem i begyndelsen, men hjernen vænner sig fra det, fordi prikkerne bare distraherer. Eller ringe omkring lys, når man har fået indopereret multifokale linser. Efter en tid vil hjernen heldigvis også ignorere disse).

Copyright Richardt Hansen

Øjets tryk

Øjets tryk

Øjet er som en lille bold. Den ydre væg i øjet består af kollagene fibre som er meget tætte og faste. Den allerforreste del af øjenvæggen er hornhinden, hvor fibrene ligger på en speciel tæt måde, som gør den gennemsigtig. Den øvrige del af øjenvæggen er fibrene mere løst pakkede med væske imellem, som gør væggen hvid. På bagsiden af øjet er der et hul i øjenvæggen, der hvor synsnerven kommer ind i øjet. Synsnerven er blød, som al anden nervevæv i kroppen. I synsnervens midte kommer desuden de blodkar, der forsyner nethinden inden i øjet med blod.

Måling af øjets tryk

Der er tryk i øjet som er lidt højere end i omgivelserne. Hvis man forsigtigt trykker/mærker på sit øje ude på siden, kan man mærke, at øjet er som en lille pumpet bold. Hvis der ikke var et tryk i øjet, ville det synke sammen. Man kan måle trykket i øjet på forskellige måder. Øjenlægen har et såkaldt applanations tonometer, som rører ved øjet, der så først må bedøves på overfladen. Apparatet har en skala som indstilles og derefter bruges til at aflæse øjets tryk. Trykket kan også måles ved at puste luft mod øjet. Ved at se på reflexen af den krumning, det giver på øjets overflade i et splitsekund kan en computer beregne øjets tryk. Der er desuden udviklet et apparat, der skyder en lille vatpind mod øjet og som ved at måle farten, som vatpinden reflekteres med, kan beregne øjets tryk.

Det normale øjentryk

Det gennemsnitlige tryk i øjet for alle mennesker er 16 mm kviksølv  (16 mmHg).  Trykket er normalfordelt med en let skæv klokkekurve. 86% af alle mennesker har et øjentryk mellem 11 og 21 mmHg. Ca 10% af alle mennesker har et øjentryk der er over 21 mmHg

Øjentrykket er uafhængigt af blodtrykket. Så forhøjet blodtryk giver ikke forhøjet øjentryk. Øjentrykket fluktuerer over døgnets timer. Det påvirkes af mange faktorer bl.a. vore hormoner, som også udviser døgnvariation. Hos de fleste mennesker med normal døgnrytme (sover om natten) er trykket i øjet højst sidst på formiddagen

Forhøjet tryk i øjet

For højt tryk i øjet ser man ved sygdommen grøn stær. Men der findes også mennesker med højt tryk i øjet, som ikke har grøn stær. Der er lavet studier over hvordan det går, hvis man har forhøjet tryk i øjnene. Ca 10-12% af patienter med forhøjet tryk udvikler grøn stær inden for de kommende 5 år, hvis man ikke behandler trykket. Akut forhøjet tryk i øjet hedder akut grøn stær. Det giver voldsomme symptomer.

Behandling af forhøjet tryk

For højt tryk kan behandles med øjendråber eller med SLT laser behandling. Man skal dog være varsom med at sætte en behandling i gang med øjendråber. En sådan behandling skal jo fortsætte livet ud. Og hvis det kun er 10-12% der reelt ville have udviklet sygdom, så betyder det jo, at man overbehandler – ca 88-90% med for højt øjentryk udvikler ingen sygdom!

Kontrol af øjets tryk

Hvis man har forhøjet tryk i øjnene vil det nok være en bedre “behandling” regelmæssigt at kontrollere sine øjne og trykket i dem hos en øjenlæge. Med disse kontrolbesøg vil man kunne fange de få, der udvikler grøn stær i tide og så starte behandlingen, når den helt sikkert behøves

Risikofaktorer for at udvikle grøn stær

– Trykket i øjnene

– Patientens alder (stigende risiko med stigende alder)

– Hornhindens tykkelse

– Store variationer af tryk over døgnets timer

– Køn (Mænd med højt øjentryk har større risiko for at udvikle grøn stær)

– Trykskade af synsnerven (bedømmes af øjenlægen)

Generelt anbefales det at starte med behandling, hvis øjets tryk er over 30. I de tilfælde udvikler 40% nemlig grøn stær inden for 5 år uden behandling.

Copyright Richardt Hansen

Aldersforandringer

Aldersforandringer

De fleste øjensygdomme optræder i stigende omfang med alderen. Det gælder både for grå stær (katarakt) og grøn stær. Men når man normalt taler om aldersforandringer i øjet, så tænkes der i første hånd på Presbyopi (at man bliver nødt til at anvende læsebriller) og på AMD (alderspletter i nethinden). Disse 2 sidstnævnte øjensygdomme beskrives nedenfor:

Presbyopi

Øjets optiske system består af 2 “linser” eller optikker. Den forreste optik er hornhinden, der fungerer som en kraftig lup. Den har en “linsestyrke” som er i stort set konstant livet igennem. Den bagerste optik er øjets linse som sidder bag pupillen. Linsen indeni øjet har en styrke som kan ændres med muskelkraft: Der er en ringmuskel omkring linsen, som kan få denne til at blive tyndere eller tykkere, alt efter om man fokuserer synet på noget, som er langt væk eller tæt på. I livets løb vokser linsen i tykkelse og bliver derved mindre elastisk. Når man kommer op i ca 45-50 års alder kan linsen ikke længere ændre sin styrke tilstrækkeligt meget til at man kan læse uden hjælp af læsebriller (man bliver presbyop).

Hos et 8 årigt barn kan linsen øge sin fokuseringsstyrke med hvad der svarer til 10 x styrken af et par almindelige læsebriller. Når man er 45-50 år kan linsen ca øge sin styrke med hvad der svarer til et par terminalbriller. Og det bliver bare værre og værre.

Der er gennem de seneste 30 år forsket rigtig meget i behandlingsmuligheder for presbyopi. Og der er kommet forskellige behandlinger som alle har nogle klare ulemper. Så desværre kan man indtil videre ikke genskabe “ungdommens syn”, hvor man kunne se alt klart på både langt og nært hold i selv dunkel belysning. Se under menupunktet refraktiv behandling.

AMD

AMD betyder aldersrelateret makula degeneration.  Indtil for ca 16 år siden var det en sygdom uden behandlingsmuligheder. AMD findes i 2 varianter:  1) Våd AMD med nydannelse af blodkar og blødninger fra disse nydannede kar. 2) Tør AMD som er degeneration av nethindens synsceller.

Den våde AMD kan behandles med såkaldt biologisk lægemiddel. Det sker i form af regelmæssige indsprøjtninger i øjet af lægemiddel der forhindrer dannelsen af nye blodkar.

Den tørre AMD findes der desværre ikke nogen behandling imod.

Der forskes meget indenfor disse øjensygdomme og der er ny stamcellebaseret behandling under udvikling.

AMD rammer nethindens centrum (makula) og har ofte et langsomt forløb. Der er ofte ingen symptomer i de tidlige stadier. Når sygdommen forværres  skaber det ofte forvrængning af det man ser (flagstang kan blive “bølget” og lige linjer kan blive buede eller krøllede) og til slut kan det centrale syn helt forsvinde, så man bliver ude af stand til at f.eks. læse.

Diagnosen AMD kan stilles af øjenlægen og med de nyeste undersøgelsesmetoder (såkaldt OCT scanning) kan man skelne mellem de 2 forskellige typer. Og man bruger også OCT scanning til vejledning for behandlingen med indsprøjtninger.

Copyright: Richardt Hansen